Uitdagingen voor goed bestuur in de zorg

Bestuurlijke opgaven in de zorg
De vraag om garanties voor goed bestuur1 en kwaliteit van de zorg wordt met de toename van het aantal incidenten van de laatste jaren (persoonlijk, zorginhoudelijk, financieel, etc.) navenant groter. Belangrijke ontwikkelingen die leiden tot een grotere complexiteit zijn bekend en hebben vaak betrekking op bijvoorbeeld:

• de steeds verdergaande invoering van prestatiebekostiging, waardoor bestaande zekerheden over de hoogte van de opbrengsten (budgetgarantie) komen te vervallen;
• de toenemende druk van de centrale overheid om iets te doen aan de efficiency, effectiviteit (betaalbaarheid) van de zorg;
• stelselwijzigingen, waaronder de introductie en uitbreiding van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo);
• de toename van marktwerking in de zorg, die wordt vertaald in vergaande verschraling;
• de toename van zakelijk management: de discrepantie tussen de visie en belangen van de professionals (medici) in de zorg en de zakelijke en bedrijfsmatige belangen van de zorginstelling en financiers, waaronder verzekeraars;
• veranderingen in het facilities management (backoffice, ondersteunende processen) van zorginstellingen, bijvoorbeeld door de veranderingen in het bouwregime;
• de publieke en politieke focus op kwaliteit, veiligheid en kleinschaligheid;
• de toenemende focus en initiatieven tot samenwerking met ketenpartners.

Al deze ontwikkelingen vereisen dat bestuurders2 – nog meer dan eerder al het geval was – zich voortdurend moeten afvragen of zij in voldoende mate hun doelstellingen realiseren, of dat op een voldoende doelmatige manier gebeurt en of zij hiervoor voldoende kwaliteiten in huis hebben. Kunnen we dit comprimeren tot bijvoorbeeld vier grote nieuwe uitdagingen voor het bestuur en de bestuurder? Uitdagingen noodzakelijk om kwaliteit van zorg te behouden (op z’n minst) of te verbeteren voor de toekomst?

1. Ondernemerschap in een ‘vrije’ markt met nieuwe kansen en ondernemersrisico’s en nieuwe financiering.
2. Toegenomen behoefte aan maatschappelijke transparantie over veiligheid (patiënt en medewerker) en kwaliteit (van zorg en bedrijfsvoering) met gevalideerde indicatoren, zowel op schaal van de organisatie als op de ‘menselijke maat’ voor de klant van wijken, buurten en woonsituatie (kleinschaligheid).
3. De noodzaak om belangrijke processen te delen met andere organisaties (keten-/ alliantiemanagement).
4. Projectmatig implementeren van (deels verplichte) ingrijpende veranderingen in operationele processen (bijv. invoering EPD).

Er wordt gekozen voor deze vier uitdagingen, niet omdat dit de enige zijn maar omdat deze de vier elementen van (goed) bestuur (verantwoorden, toezicht, sturen en beheersen) adresseren. Met deze uitdagingen kan een directe relatie worden gelegd met de eerder genoemde ontwikkelingen in de zorgsector. Figuur 1 maakt die relatie inzichtelijker.

Figuur 1. Besturen is balanceren tussen verantwoorden, toezicht, sturen en beheersen Bron: Van der Smissen, c.s., Grip op Governance in de Zorg, Deloitte 2005.

Tabel 1. Relatie ontwikkelingen - bestuursfocus - uitdaging voor de bestuurder

Hoe dan ook, in feite kan gesteld worden dat het voor iedere bestuurder continue een grote uitdaging is om nieuwe ontwikkelingen het hoofd te bieden met bestaande bestuursmodellen, die (nog) niet zijn geënt op die nieuwe ontwikkelingen.

Deze indeling kan dan gebruikt worden om de eisen aan de bestuursstructuur en de persoon van de bestuurder uit te werken.

De organisatie van het bestuur
Uit onderzoek blijkt dat bestuurders van zorgorganisaties met een veelheid van vragen moeten leven (Bossert c.s., 2006): Wat is de kwaliteit van het management en hun besluitvorming? Wat zijn de prestaties van de organisatie? Wat zijn de bedrijfsrisico’s? Door scherper het vizier te richten op de strategische doelen, risicomanagement en kwaliteitsmanagement valt binnen de zorg op het gebied van goed bestuur nog veel te winnen is de gedachte. Hierdoor wordt immers de aandacht van bestuurders en management gericht op het maken van de vertaalslag van de vier eerdergenoemde uitdagingen naar de eigen organisatie.

In feite is het veld zo divers dat er geen uniforme oplossingen voor deze vragen bestaan. Als men kijkt naar de verschillen in aantal medewerkers, verschillen in (typen) opbrengsten of de specifieke omgeving, dan kan men zien dat de diversiteit tussen zorgorganisaties aanzienlijk is.
Gegeven deze diversiteit kan men zich afvragen: hoe staat het met besturingsmodel? Te constateren valt dat ook in de zorgsector het besturingsmodel nogal aan verandering onderhevig is geweest. Veel zorginstellingen zijn de laatste jaren overgestapt op het zogeheten RvT-model als besturingsmodel. De meeste instellingen hebben nu een besturingsmodel met een scheiding tussen toezicht en bestuur. Echter de vraag is of de implementatie hiervan niet een symptoom is van onderliggende veranderende inzichten over goed bestuur.
Behalve dat bestuur en bestuursmodellen sterk aan het veranderen zijn, heeft onderzoek andere interessante inzichten opgeleverd. De complexiteit van bestuur in de zorgsector is groot: het bestaat uit een relatief grote diversiteit aan stakeholders met daarbij ook een snelle opeenvolging in ontwikkelingen. Dat palet aan stakeholders is terug te brengen tot in essentie drie categorieën die voor iedere bestuurder (Raad van Bestuur, RvB) en daarmee voor invulling van goed bestuur van belang zijn. Voor de zorgbestuurder een uitdaging op zich, gelet op de hoeveelheid aan actoren (stakeholders) in vergelijking met het bedrijfsleven. De bestuurder ziet zich namelijk continue uitgedaagd een balans te zoeken tussen drie belangen:

• het belang van continuïteit van zorg voor cliënten / patiënten;
• het belang van continuïteit van arbeid voor medewerkers;
• het belang van crediteuren (leveranciers, financiers).

Deze driehoek van belangen waarin de bestuurder balans moet vinden en zich vertaalt naar de invulling van bestuur, is weergegeven in figuur 3.

Figuur 2. Ontwikkelingen in de zorg:ander bestuur en toezicht Bron: Nyenrode 2007/2008

Figuur 3. Evenwicht op drie assen Bron: Referentiemodel zorg3, Public Impact, mei 2009

Er zijn en worden veel initiatieven genomen, zoals invoering van prestatiebekostiging (DBC’s, ZZP’s, etc.), diverse governance codes, steeds meer gebruik van ICT-toepassingen, scheiding van beleid, regie en uitvoering, de rol van verzekeraars en zorgkantoren, het instellen van toezichthouders, etc. De gedachten over goed bestuur komen vaak neer op een discussie over een aantal steeds weer dezelfde onderwerpen: besturingsmodellen voor activiteiten die het maatschappelijk belang dienen, bestuurlijke integriteit, transparantie in handelen en besluitvorming, bestuurlijke informatievoorziening, realisatie van beleid en doelstellingen. Wat zijn de lessen hiervan? Kan een relatie gelegd worden tussen organisatietypologieën en passende bestuursmodellen?
In principe zijn er verschillende bestuursmodellen mogelijk in relatie tot de bestuurlijke uitdagingen (met ieder eigen voor- en nadelen). In de volgende tabel worden vier in de zorg veel voorkomende bestuursmodellen onder elkaar gezet en gewaardeerd op een aantal kenmerken. Daarmee kan de relatie worden gelegd tussen organisatietype en een passend bestuursmodel.

De keuze voor een bepaald bestuursmodel maakt ook onmiddellijk de dualiteit duidelijk tussen bestuurlijke slagvaardigheid, die vooral is gericht op de externe organisatie, en operationele betrokkenheid, waarbij de focus licht op de interne organisatie. Bijvoorbeeld het bestuursmodel dat het meest is gericht op faciliteren van projectmatig implementeren en daarmee beter in control is en goed invulling kan geven aan beheersen van de organisatie, is mogelijk minder slagvaardig op het gebied van extern ondernemerschap.
Ligt hier een keuze die misschien verschillend uitvalt voor verschillende sectoren binnen de zorg? Een ander organisatietype of een ander primair proces (zorgketen) kan leiden tot andere eisen aan goed bestuur. Verschillende sectoren binnen de zorg kunnen dus leiden tot verschillende besturingsmodellen. Het zou bijvoorbeeld verschillen kunnen verklaren tussen ziekenhuis ten opzichte van een thuiszorgorganisatie.
In feite is de uitdaging voor bestuurders in de zorg toch dat ze nieuwe ontwikkelingen het hoofd moeten bieden met een min of meer traditioneel bestuursmodel, zoals eerder al werd gesteld. Besturen is dus het juiste midden weten te vinden tussen al deze verschillende vereisten. ‘Goed’ besturen is een midden weten te bereiken waarin de effectiviteit van een zorgorganisatie het grootst is.

Tabel 2. Kiezen uit verschillende modellen

Kenmerken van goed bestuur
Op basis van het voorgaande is het duidelijk dat door de ontwikkelingen de kenmerken van goed bestuur veranderen en daarmee tevens het profiel (en de samenstelling) van het zorgbestuur wijzigt. Voorheen was in het directiemodel de bestuurder intern voor een belangrijk deel een beheerder, met focus op control en betrokkenheid bij interne processen. De belangrijke externe functie lag daarbij in goede contacten met de verzekeraars en met name de landelijke overheid: “de goede bestuurder wist in Den Haag de weg”. De bestuurder van de toekomst is meer en meer een persoonlijk netwerker en een ondernemer, die vooral oog heeft voor transparantie, ondernemerschap en (maatschappelijke) verbinding met zijn klantendoelgroep.
Zo zien de bestuurders het zelf ook. In het onderzoek van het iBMG, waarin zorgbestuurders in 2000 en 2005 uitvoerig werden geënquêteerd (Van der Scheer c.s., 2007), geven deze aan hun rol als ondernemer en bestuurder belangrijker te vinden dan die van manager. In de invulling van het ondernemerschap worden het stimuleren van innovaties, het optimaliseren van werkprocessen, het creatief omgaan met beperkte middelen en het aangaan van samenwerkingsrelaties als de belangrijkste componenten gezien. Dit is relatief onafhankelijk van de aard van de instelling. Wat betreft de managementstijl is het opvallend dat een verschuiving plaatsvindt van ‘geduld management’ naar actief sturend management; ook dit is sector breed gedragen.
Vertaald naar een profiel leidt dit tot de volgende gewenste kerncompetenties van de bestuurder:

1. Begrip en analytisch vermogen. Dit leidt tot het best mogelijke productaanbod op termijn op papier. Hiermee wordt bedoeld op basis van externe en interne informatie organisatiekansen zien voor de ontwikkeling van het productaanbod in het productieproces binnen de organisatie en deze kansen in een inspirerende visie en strategie en bovenal in betere prestaties kunnen omzetten. Deze competentie kent een aantal deelaspecten:
   a begrip van kansrijke zorginhoudelijke innovaties (innovatief vermogen wordt door bestuurders breed als de belangrijkste invulling van ondernemerschap gezien),
   b begrip van innovaties op het gebied van procesorganisatie en -beheer,
   c begrip van financieel beheer.
2. Implementatie vaardigheden. Dit leidt tot het best mogelijke productaanbod op termijn met een beslissend concurrentievoordeel. Hierbij spelen overtuigingskracht en de selectie van de juiste medewerkers een cruciale rol. Dit betreft zowel interne processen als samenwerkingsrelaties.
   a Interne processen: de begrippen kwaliteit en veiligheid hebben met name betrekking op de zorgvuldigheid en voorspelbaarheid van de inrichting van het zorgproces. Continue monitoring op proces- en uitkomstindicatoren en projectmatige verbetering vergen bestuurlijke commitment. Goed geselecteerde medewerkers moeten zich door het bestuur geïnspireerd en gemotiveerd voelen om dit proces vorm te geven.
   b Alliantiemanagement. Dit is een tak van bestuurlijke sport die sterk in belang zal toenemen. Cliënten zullen toenemend eisen dat zorginspanningen door diverse partijen beter gecoördineerd worden. Dit geldt met name de (keten)zorg voor patiënten met chronische aandoeningen. Net zoals in de private sector wordt het opzetten en beheren van een slagvaardige alliantie (wat een kunst op zich is) een doorslaggevend concurrentievoordeel.

Dit leidt tot een analyticus/visionair met een inspirerende persoonlijkheid en een bovengemiddelde vaardigheid de goede mensen te selecteren en samenwerkingsverbanden te leiden: leiderschap. Deze uitgangspunten voor goed bestuur en eigenschappen van een goed bestuurder staan niet op zichzelf, maar moeten steeds worden gezien in het licht van de ontwikkelingen in (het denken over) bestuur en kwaliteit van de zorg. Gedachten over goed bestuur in de zorg krijgen in de toekomst naar verwachting steeds meer te maken met ontwikkelingen, zoals:

• versterking van toezicht en verantwoording,
• brede invoering van risicomanagement,
• implementatie van beleid door projecten,
• effectief sturen in een netwerkomgeving.

Versterking van toezicht en verantwoording
Op dit terrein zijn vele aanbevelingen gedaan en geïmplementeerd. De rode draad die hier doorheen loopt is dat toezichthouders meer aansprakelijk worden gehouden voor de aard en inhoud van het toezicht dat zij houden, alsmede zwaardere eisen worden gesteld aan de wijze van rapporteren en de inhoud van rapportage. Veel van deze zaken hebben inmiddels ook in de sector hun weg gevonden in de governance codes. Hier worden deze ontwikkelingen verder genoegzaam als bekend verondersteld.

Brede invoering van risicomanagement
Meer en meer wordt risicomanagement gezien als een belangrijke factor voor goed bestuur. Een adequaat en effectief risicomanagement is een belangrijk element van het bestuur van een organisatie. Bestuurders zijn met name geïnteresseerd in de opzet en de werking daarvan. Is de organisatie in staat om met een optimale inzet van middelen de beoogde doelstellingen te behalen? Met andere woorden: de mate waarin de organisatie in staat is zijn strategie en doelstellingen te realiseren, is mede een afgeleide van de mate waarin risico’s worden beheerst en daarom is risicomanagement een belangrijke voorwaarde voor goed bestuur. Een belangrijke ontwikkeling bij risicomanagement is dat het steeds meer gezien wordt als een proces dat alle aspecten van het realiseren van de organisatiestrategie raakt: risico management verbreedt zich tot de primaire zorgtaken. In de praktijk gaat vaak onevenredig veel aandacht uit naar het identificeren en beoordelen van risico’s, hetgeen ten koste gaat van de aandacht voor adequate beheersmaatregelen en het bewaken van de uitvoering daarvan.

Implementatie van beleid door projecten
Niet alleen bij de ontwikkeling van nieuw beleid, maar ook bij de uitvoering wordt meer en meer gebruik gemaakt van projecten en programma’s als organisatievorm. Denk bijvoorbeeld aan het realiseren van nieuwbouwprojecten, veranderingen in het zorgmanagement en het invoeren van grootschalige automatisering (bijv. e-health). Projecten zijn tijdelijke organisatievormen die zijn opgezet om op een gestructureerde manier een eenmalig, min of meer uniek resultaat te bereiken; bij programma’s gaat het veeleer om een strategisch doel, c.q. een strategische verandering. Het wordt steeds duidelijker dat het besturingsmodel van dergelijke tijdelijke organisatievormen ook ‘naast’ de reguliere lijnorganisatie aandacht behoeft. Het realiseren van goede structuren voor projectsturing zal naar verwachting in de komende jaren dan ook onderdeel worden van allerlei initiatieven voor het professionaliseren van de toepassing van project- en programmamanagement binnen de zorgsector.

Effectief sturen in een netwerkomgeving
Netwerksturing of ketenmanagement is een wijze van sturen, waarbij de sturing niet is gericht op de eigen organisatie/onderneming, maar zich richt op de hele keten van productie of voortbrenging. Het gaat om het denken in beleidsketens en het behelst dus optimalisatie over de individuele schakels (lees: eigen organisatie) van het netwerk heen. Het voordeel is dat er geen onnodige maatregelen per schakel (organisatie) worden genomen, maar dat de kritieke punten in de netwerk als geheel worden bezien. Netwerksamenwerking komt tot stand doordat partijen hun doelen en processen afstemmen om een gezamenlijk prestatievoordeel te behalen of om een prestatie te verwezenlijken die ieder voor zich niet zelfstandig zou kunnen realiseren.

Adviezen voor goed bestuur
Besturen van zorginstellingen wordt steeds complexer, daarom is naast toepassing van methoden en specifieke kennis ons inziens vooral een ‘constructief, inspirerend’ bestuur van belang. Het gaat hierbij om het creëren van energie en draagvlak bij management en organisatie voor continue kwaliteit van de zorg en deze tevens in de organisaties pogen te borgen. Het ideale bestuur moet eigenlijk de kwaliteit van de zorg centraal kunnen stellen in het netwerk van belangen en gewenste resultaten. Een dergelijk vorm van besturen betekent vooral een onderzoek dat gericht is op:

1. Motiveren en inspireren:
   a plezier in het werken met en het verbeteren van de zorg voor kwaliteit;
   b bestuurlijke knelpunten/blokkades tijdig onderkennen en oplossen.
2. Richting en strategie vaststellen: een toekomst visie ontwikkelen en de strategie opstellen, waarmee de verandering tot stand wordt gebracht die nodig is om de visie op kwaliteit te verwezenlijken.
3. Mensen op één lijn brengen: de gekozen richting in woorden en daden duidelijk maken aan al diegenen van wie medewerking nodig kan zijn.
4. Concretiseren en instrumenteren:
   a realiseren van een heldere aanpak/guidelines;
   b toepassing en invoering ervan begrijpen;
   c hun geldigheid accepteren.

Een dergelijke bestuursvorm is in zekere zin vernieuwend en ambitieus; er bestaan hier geen gebaande paden voor. Goed bestuur vraagt daarom bovenal: gedrevenheid, creativiteit en deskundigheid.

Drs. W.D. Groot MBA is partner van Public Impact en tevens jarenlang adviseur van bestuur en management in de zorgsector.
Prof. dr. J. Bossert is eveneens partner van het adviesbureau Public Impact en daarbij hoogleraar Public Governance aan de Universiteit Nyenrode.
Dr. F.R. Weller MBA is longarts en vele jaren bestuurder in de zorgsector.

Noten
1 Onder bestuur wordt hier door de auteurs verstaan ‘het geheel van en de samenhang tussen toezicht houden, sturen, verantwoorden en beheersen van de organisatie’.
2 Met bestuurders wordt bedoeld diegenen die belast zijn met de dagelijkse aansturing van de organisatie en naar de mening van de auteurs eerstverantwoordelijke zijn voor goed bestuur. Zie ook vorige noot over bestuur.
3 Uitwerking naar aanleiding van de casus Meavita Nederland, C.J.V.L. Laurey en W.D. Groot 12/2008 – 06/2009.

Literatuur

• Bossert, J., ‘Towards an outcome based Government: Changing Roles of Governance and Leadership’, In: International Perspectives on Public Sector Performance Management, KPMG/CAPAM/IPAA/IPAC.
• Bossert, J., Sluijters, T., ‘Optimale sturing en beheersing: veranderingen in governance’, in: Controllers Magazine.
• Scheer, W.K. van der., Bestuurders in beweging: ontwikkelingen in het profiel van bestuurders van gezondheidszorgorganisaties, 2007.
• Deloitte, Grip op Governance in de Zorg, Deloitte branchegroep Zorg, Utrecht, 2005.