Mission impossible?

Dagelijks lezen we in de media2 over de ene na de andere zorgorganisatie die in de financiële problemen verkeert. Door toegenomen concurrentie, aanhoudende grote bezuinigingen, blijvend stijgende vraag, moeilijke zorgarbeidsmarkt en beperkt innovatief vermogen bij zorgorganisaties is het moeilijk om het hoofd boven water te houden. De politiek heeft er geen moeite mee uitspraken te doen als: “goede en betaalbare zorg moet voor iedereen beschikbaar zijn”3 maar heeft geen idee hoe dit op microniveau moet worden gerealiseerd. Of zorgverzekeraars die nota bene als reclameslogan hanteren: “Zorg kan altijd beter”4 en er niet bij vertellen dat dit door de zorgaanbieders moet worden gerealiseerd.
Tegelijkertijd is het de vraag of het zelfreflecterend vermogen in de zorgsector voldoende is ontwikkeld. Het is immers een zaak van goed bestuur5 om ook in de huidige omgeving te zorgen voor de continuïteit van zorg voor cliënten, de continuïteit van arbeid voor medewerkers en de belangen van crediteuren.

Financiële problemen in de zorg
Jaren geleden al werd gerapporteerd door accountants6 over de zorgwekkende financiële situatie van aanbieders in de verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg en thuiszorg. Het aantal organisaties in deze sector met een negatief resultaat steeg in 2008 zelfs tot 63%. Het CBS7 wijdt dit vooral aan de toegenomen concurrentie met de aanbestedingen voor de huishoudelijke hulp door gemeenten sinds de Wmo in 2006. Volgens de NZa8 lopen organisaties door gereguleerde marktwerking meer risico’s en kunnen zij daardoor eerder in de financiële problemen komen. Dat kan zijn, maar er zijn, vijf jaar verder, in 2011 nog steeds organisaties met een negatieve exploitatie en daarvan zijn er diversen die geen huishoudelijke hulp in hun assortiment hebben. Tekorten op de exploitatie komen ten laste van de reserves, welke reserves dikwijls zijn verdampt en ver onder de normen van externe financiers liggen. Het gevolg hiervan is dat het voor deze organisaties nog moeilijker en kostbaarder wordt om geld te lenen voor verbouw en nieuwbouw van betere woonvoorzieningen en andere noodzakelijke investeringen. er dreigt hierdoor een vicieuze cirkel te ontstaan.

De oorzaken hiervan zullen absoluut ook liggen in veranderde wet- en regelgeving, een concurrerender markt of andere omgevingsfactoren, maar het is niet aannemelijk dat dit in 2011 nog steeds de oorzaak is van tekorten bij diverse zorgaanbieders. In veel van de organisaties met financiële problemen is te lang uitgegaan van de gedachte: “Het zal zo’n vaart niet lopen; het komt wel weer goed. De zorgbehoefte blijft immers stijgen.” er heerst dan vaak, zoals je het kunt noemen, jarenlang achterstallig onderhoud in de cultuur en de bedrijfsvoering van de organisatie. Het is zeer reëel dat een sector even tijd nodig heeft om drastische wijzigingen in de spelregels te kunnen absorberen. Daarbij is een extra grote handicap voor de zorg in Nederland de tsunami aan veranderingen mede door een politiek onrustige periode. meer regulering en verzwaard toezicht9 zijn daarop de klassieke reacties. Desondanks is het de verantwoordelijkheid van management en bestuur om ook in roerige tijden de continuïteit van de organisatie te waarborgen. en juist daar ligt een punt. er lijkt teveel van die verantwoordelijkheid overgelaten aan de overheid.

Er zijn daarentegen initiatieven om deze ontwikkelingen het hoofd te bieden en de cirkel te doorbreken. Zowel van binnen als van buiten de sector worden oplossingsrichtingen aangedragen. In de volgende paragraaf wordt daarop nader ingegaan.

Lean alleen is niet genoeg
Een boeiend fenomeen is het ontstaan en de doorontwikkeling van het zogenoemde benchmarken.10 Sinds medio jaren ’90 van de vorige eeuw is deze methodiek in gebruik waarbij organisaties in de sector Verpleging, Verzorging en Thuiszorg zich met elkaar vergelijken ten einde de verschillen met de best in class te identificeren op verschillende aspecten van de bedrijfsvoering. Het nadeel van de methodiek is dat deze gebruik maakt van historische cijfers. groot voordeel is echter dat er meer transparantie is ontstaan over de bedrijfsvoering van de zorgorganisaties.

Een nieuw trend lijkt de introductie van het begrip ‘lean’ in de zorgsector11 sinds 2010. Dit model is gebaseerd op de principes die ten grondslag liggen aan het gerenommeerde productiesysteem van autofabrikant Toyota. Sleutelbegrippen zijn waarde, onbelemmerde doorstroming, visualisatie, standaardisatie, diep begrip van de bestaande situatie, geen onnodige handelingen, problemen direct samen aanpakken en respect. Kort gezegd richt deze methodiek zich op het zorgvuldig wegnemen van verspilling door verbeteren van de (productie)processen.

Zeer sterk aan de lean-methodiek is de focus op procesverbetering en het identificeren van verspilling. Toch lukt het vaak niet om dit vervolgens om te zetten in een duurzaam gezonde exploitatie en dito bedrijfsvoering. Dat heeft een aantal redenen.12

• De lean-techniek blijkt in de praktijk vaak onvoldoende naar de zeer specifieke processen in de VVT-sector te zijn vertaald.
• Introductie van de lean-methode gebeurd vaak topdown, zonder echte betrokkenheid (cocreatie) van cliënten en zorgprofessionals om wie het in de basis is te doen.
• Lean richt zich vooral op het wegnemen van verspilling (onnodige handelingen) in de bestaande processen ofwel optimalisatie daarvan. Het stelt in beginsel niet de vraag of de processen zelf overbodig of ontoereikend zijn.
• Geïdentificeerde verspilling is nog geen gerealiseerde verbetering van de exploitatie; daarvoor moeten verbeteringen ook daadwerkelijk worden opgevolgd en geïmplementeerd in de organisatie.
• Bovenal ontbreekt het in de lean-methodiek over het algemeen aan creatie. Daar waar overbodige handelingen worden weggenomen ontstaat bovenmatigheid van capaciteit (van zorgprofessionals). Dat gaat verloren als deze niet op andere wijze of plaatsen wordt ingezet.

Eén of een combinatie van deze gebreken maakt dat lean alleen vaak tekort schiet om de financiële problemen van zorgorganisaties op te lossen of de exploitatie duurzaam gezond te maken. In de volgende paragraaf wordt een aanpak geschetst die veel ontleent aan de lean-methodiek, daaraan iets toevoegt en specifiek op de maat van de sector is ontwikkeld, het 10 PuntenPlan.

Financieel gezond in de zorg met het 10 PuntenPlan
Midden jaren ’90 begon in de VVT-sector13 de zoektocht naar verbetering door te concentreren op verhoging van doelmatigheid dat zich uitte in productiviteitsverbetering. Lean is, zoals in het voorgaande uiteen is gezet, daar een opvolging van. Voordeel is dat het kwaliteitsverbetering als gevolg heeft. Het is echter kort gezegd meer van hetzelfde. Op macroniveau bezien is in deze sector de rek wel zo’n beetje uit de productiviteitsverbetering. Het gaat dus om een meer fundamenteel andere aanpak om de grootste uitdaging in de zorg, meer en betere zorg met minder middelen, op te pakken. Lean concentreert zich op efficiënter organiseren, maar om de problemen aan te pakken is dat niet genoeg. Er is ook meer intrapreneurship nodig; ondernemen in een groter verband. Wat daarmee wordt bedoeld is hieronder uitgewerkt. Meer kwaliteit met minder middelen; een mission impossible? Oordeelt u zelf.

Het zogenoemde 10PuntenPlan voor Zorg14 kenmerkt zich door een focus op opbrengstenverhoging (creëren), naast kostenreductie (saneren en optimaliseren). Van beide invalshoeken zijn in de aanpak vijf hoofdthema’s geïdentificeerd die zijn uitgewerkt in een keur aan mogelijke verbeterinitiatieven. In figuur 1 is dat in beeld gebracht.

Figuur 1. 10 PuntenPlan voor Zorg; opbrengstverhoging en kostenreductie (klik op de figuur voor vergroting)

De verbeterthema’s en -activiteiten zijn ontwikkeld en tot stand gekomen op basis van jarenlange ervaringen met financieringsvraagstukken in de sector. Deze punten zijn eveneens getoetst bij een groep van controllers15 in de VVT en het programma is inmiddels bij verschillende organisaties succesvol in de praktijk gebracht.

De aanpak die wordt gehanteerd bij gebruik van het 10 PuntenPlan kent drie modules:
1 Verbeterscan
Aan de hand van workshopsessies met sleutelfiguren van een organisatieonderdeel/ de organisatie wordt een selectie gemaakt uit de in figuur 1 genoemde verbeteracties. Onder de sleutelfiguren zitten in beginsel niet alleen managers. Voor draagvlak en verbinding met het primair proces worden zorgprofessionals en liefst ook cliënten erbij betrokken. In acute situaties kan dit ook later in het proces. Van de selectie wordt het programma aan maatregelen geformuleerd dat wordt voorzien van een plan van aanpak en organisatiespecifieke businesscases. Het resultaat is een overzicht met door de organisatie gedragen verbeterpunten, plan van aanpak en bovenal het financieel verbeterpotentieel. Alle niet geselecteerde verbetermogelijkheden worden op een zogenoemde ‘PM-lijst’ geplaatst om te kunnen worden geactiveerd op het moment dat gedurende de implementatie het resultaat achterblijft op begroting.

2 Implementatie
Met behulp van op prince2 gebaseerde projectmanagementmethodiek en MSP16 programmamanagementmethode wordt de implementatie van het uit module 1 resulterend plan van aanpak geïmplementeerd. Cruciaal daarbij is om het totaaloverzicht te bewaken, omdat verschillende maatregelen niet alleen effect hebben op de exploitatie. Vaak hebben verbeteracties ook effect op elkaar en dikwijls ook tegenstrijdige. Bijvoorbeeld na identificatie van overbodige handelingen in de werkwijze van de intramurale teams kan reductie van personeelskosten pas worden gerealiseerd wanneer navenant minder formatie wordt ingezet. Dit wordt dikwijls belemmerd door een sociaal plan, productieafspraken of omdat (nog) geen andere werkzaamheden zijn gevonden. Daarom wordt op twee niveaus gestuurd. Op het realiseren van de projectdoelstellingen en ook op de bijdrage van de projectdoelstellingen aan de programmadoelen. Stevig programmamanagement heeft dus tot doel om het totaaloverzicht te houden en de realisatie van de verbeteringen te bewaken evenals bij te sturen als dit niet het geval blijkt. Daarbij wordt gebruik gemaakt van een standaardvoortgangsrapportage. Die geeft in één oogopslag de belangrijkste stuurindicatoren van het programma. er wordt bewaakt of de projectactiviteiten tijdig en goed zijn afgerond en of ze nog steeds bijdragen aan de programma- of veranderdoelstellingen. er is alleen behandeling en toelichting nodig (van de interne deelprojectleiders), wanneer er een significante afwijking wordt geconstateerd ten opzichte van de programmabegroting.
3 Borging en overdracht
Tijdens de scan en de implementatie wordt nauw samengewerkt met de medewerkers in de organisatie. Zij bepalen de agenda en hebben een belangrijke verantwoordelijkheid in het programma. Dit heeft naast draagvlakvoordelen ook een positief effect bij de overdracht aan de lijnorganisatie, wanneer het projectteam zich terugtrekt. Dat laatste gebeurt zo snel mogelijk, maar niet voordat de verbetermaatregelen goed geborgd zijn in de P&C-cyclus en de periodieke managementrapportage.

Om helder weer te geven waarin het 10 PuntenPlan voor Zorg zich onderscheidt van de lean-methodiek, is de tabel met praktijkkenmerken opgenomen.

Tabel. Overzicht praktijkkenmerken lean vs. 10 PuntenPlan

Voorgaande uiteenzetting en vergelijking tussen de twee methodieken spreekt in het voordeel van het 10 PuntenPlan. Uit de praktijk blijkt daarnaast dat het 10 PuntenPlan hoge ogen gooit als het gaat om draagvlak en betrokkenheid van zorgprofessionals. Zij komen meer terug in de regie over hun werk en het plan nodigt alle betrokkenen uit om creatief te zijn en te zoeken naar WIN-WIN-WIN. Voor de cliënt, de medewerker en de organisatie. Uiteraard kan het afhankelijk zijn van de specifieke situatie van de organisatie welke methode uiteindelijk het beste past.

Gelet op het voorgaande kan geconcludeerd worden dat een financieel gezonde zorgorganisatie en tegelijkertijd meer kwaliteit van zorg geen mission impossible is. Daarbij moet worden opgemerkt dat een dergelijke opgave zeker geen sinecure is, zoals ook uit het aantal financiële probleemgevallen in de zorg moge blijken. Bovendien wordt aangenomen dat de kwaliteit van de zorg verbetert naarmate processen worden geoptimaliseerd en de interactie tussen zorgprofessional en cliënt daarbij meer centraal wordt gesteld. Of dat echt zo is, zal nader onderzoek moeten uitwijzen. Essentieel is in ieder geval om je bij een dergelijk programma door professionals te laten begeleiden. Enkele tips daarbij voor de controller, mede voor het selectieproces, worden hieronder nog meegegeven.

Tips voor de controller
Onderhavig artikel behandelt methoden die kunnen helpen bij de realisatie van een veelal ingrijpende financiële transformatie, waarbij de controller in toenemende mate een rol van belang speelt. Financiële transformatie is een specialistisch vak en het verdient dan ook aanbeveling om een dergelijk traject door professionals op dit gebied te laten begeleiden. De controller kan gevraagd (of ongevraagd) in de selectie daarvan zijn advies uitbrengen aan het bestuur of directie. Enkele tips kunnen daarbij behulpzaam zijn:

1. Laat je niets wijs maken. Dikwijls worden gouden bergen beloofd door consultants, mede om hun eigen prijskaartje te verantwoorden. Wees daarop zeer kritisch. De adviseur die weet waar hij of zij het over heeft kan – met behulp van uitgewerkte businesscases – tot op niveau van grootboekrekening helder maken wat een maatregel oplevert en hoe dat is te controleren. Lukt dat niet; wees dan op je hoede.
2. Let op de helderheid over de inzet die wordt verwacht vanuit de organisatie. Met andere woorden zorg dat duidelijk (niet voor verschillende interpretatie vatbaar) is wat de opdrachtnemer levert en wat de opdrachtgever zelf moet doen om het beoogde resultaat te realiseren. Het komt dikwijls voor dat het bij identificatie van verbeteringen blijft en dat onverwacht duidelijk wordt dat opvolging niet zomaar gaat, omdat vertaling naar de specifieke organisatiecontext niet tot het takenpakket van de opdrachtnemer behoort.
3. Kijk bij de voorgestelde aanpak goed naar de wijze waarop de borging van maatregelen in de P&C-cyclus wordt gerealiseerd, hoe de programmavoortgang wordt bewaakt en welke alternatieven in de aanpak zijn opgenomen als de resultaten achter blijven op begroting. Figuur 3 geeft een voorbeeld van een voortgangsrapportage.
   

   Werkgroepen/thema's	Besparing	Uitputting	Budget	Gerealiseerd
   Personele gevolgen	Begroot €	Budget project	xx dgen	xx dgen
   	Geraliseerd €	Bedrag (in euro)	€	€
   Proces & Organisatie + Omgeving	€	Financieel effect	2011	2012
   Totaal gerealiseerd effect	€	Gerealiseerd	€	€
   Totaal gekwantificeerd	€	Begroot	€	€
   Totaal taakstelling begroting 2011	€
   		Tussentijdse conclusies
   Exploitatieresultaat t/m mm-jjjj	€	Exploitatie blijft binnen begroting: voldoende acties gerealiseerd voor sluitende exploitatie medio '11
   Exploitatieresultaat begroot	€	Realisatie verbeterplan volgen door matchen van exploitatie en BG; daarop sturen richting ultimo '11
   		Overdracht ingezet o.b.v. inventarisatie van beslisdocumenten; in overdracht moet aandacht zijn voor borging naar 2012
   Aandachtpunten/besluiten		Voorstel actie
   Voortgangsbewaking		Invoering monitoring systeem en goede koppeling realiseren tussen verbeterplan en exploitatie en begroting
   Nog niet gekwantificeerde verbeteringen (PM)		Laatste uitwerkingen businesscases in overleg, na inventarisatie beslisdocumenten
   Verbeterpunten gerelateerd aan andere prioriteiten		Integratie voortgang koppelen in monitoring systeem; integrale afstemming betrokkenen
   Overdracht verbetertraject aan reguliere organisatie		Overdrachtsdocument met vervolgstappen opdrachtgever/opdrachtnemer en randvoorwaarden, incl. presentatie aan RvB en MT

   Figuur 3. Voorbeeld periodieke voortgangsrapportage op basis van Prince2-methodiek
4. Bekijk of er in het aangeboden instrumentarium of in de aanpak een oplossing wordt geboden om het totaaloverzicht te behouden en te bewaken. Een financieel transitieprogramma bestaat dikwijls uit meerdere verbeterprojecten, naast de al lopende projecten en activiteiten in de organisatie. Daarnaast grijpt het vaak diep in op de processen. Dan is deskundigheid over het behouden van overzicht hoe deze verschillende zaken elkaar beïnvloeden en het effect op het geheel noodzakelijk. Zie daarvoor de eerder in dit stuk gemaakte opmerkingen over de principes van project- en programmamanagement.
5. Vraag naar de mogelijkheden van success fees. Daarbij wordt een (substantieel) deel van de programmakosten aan ondersteuning pas betaald, wanneer het beoogde resultaat ook daadwerkelijk is bereikt. Dit beperkt het financieel risico voor de uitvoering van een dergelijk omvangrijke transformatie aanzienlijk. Hiervoor is het noodzakelijk dat het succes goed wordt gedefinieerd en vastgelegd tussen opdrachtgever en -nemer. De eerder genoemde organisatiespecifieke businesscases zijn daarbij eveneens nodig.

Wouter groot is bedrijfseconoom en bedrijfskundige en sinds 1997 actief in verschillende adviesrollen in de zorg. Hij is medeoprichter en eigenaar van adviesbureau public Impact en heeft zich gespecialiseerd in verbetering van (financiële) prestaties van organisaties in de publieke sector.

Noten
1 In dit artikel wordt vooral ingegaan op het deel verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg en thuiszorg, de zogenoemde VVT-sector.
2 Zie dagelijkse berichten in bijvoorbeeld SKIPR, Zorgvisie.nl, DePers.nl, NU.nl, Dagbladen, etc.
3 PvdA partijprogramma 2010-2014.
4 www.cz.nl/zorg-kan-altijd-beter, CZ TV-spots 2009-2010.
5 Groot, W.D., Bossert, J., Weller F.R., ‘Uitdagingen voor goed bestuur in de zorg’, In: TPC, oktober 2009, Sdu Uitgevers.
6 PwC 2009, brancheanalyse 2008 voor verpleging, verzorging en thuiszorg.
7 ‘Wijkverpleegkundige wordt reddende engel’, In: ZorgVisie, jaargang 39, nummer 9, september 2009.
8 Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe zorgstelsel, NZa juni 2009.
9 Zicht op toezicht, Uitgangspunten van effectief toezicht, Visiedocument, NZa, maart 2009 en Overheidssteun aan zorginstellingen drastisch beperken, RvZ, Den Haag, 11 juni 2009.
10 Groot, W.D., Doelmatigheid van organisaties in de thuiszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam, januari 1999.
11 Benders, J., Rouppe van der Voort, M., Berden, B., Lean denken en doen in de zorg, Boom Uitgevers, Den Haag, 2010.
12 Het merendeel van genoemde redenen wordt bevestigd door bestuurders die ervaring hebben met invoering van lean. Er is echter geen onderzoek beschikbaar naar de ervaringen onder de naam ‘lean’ in de zorgsector. Er zijn wel recente publicaties bekend. Bijvoorbeeld; ‘Stopwatchmethode Osira zorgt voor chaos’, In: Zorgvisie, 16 februari 2011.
13 VVT-sector staat voor de sector Verpleging, Verzorging en Thuiszorg. Daar werd destijds prestatiebekostiging en daarmee efficiencyverbetering als eerste ingevoerd. Later is dat ook in de curatieve zorg ingevoerd met de zogenoemde DBC’s.
14 Groot, W.D., Financieel gezond in de zorg met het 10 PuntenPlan, Public Impact, Den Haag, 2008-2010.
15 Toetsing heeft plaatsgevonden bij besprekingen van de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg, Klankbordgroep Financiering, 2000-2005. Daarnaast worden bij elk project de devisieconroller(s) , concerncontroller en bestuurder verantwoordelijk voor de financiële portefeuille uitvoerig betrokken om het financiële verbeterpotentieel vast te stellen. Het gerealiseerde resultaat wordt eveneens door hen vastgesteld in overleg met de opdrachtnemer.
16 MSP: Managing Successful Programmes (www.msp-officialsite.com).