Zorg voor toezicht

Productdenken en marktmechanismen geven zorgaanbieders veel vrijheid om het zorgaanbod naar eigen inzicht in te richten. De veranderende externe omgeving stelt nieuwe eisen aan de governance (de besturing) van een zorginstelling. In dit onderzoek wordt op basis van diepte-interviews met toezichthouders en bestuurders de naleving van de zorgbrede governancecode bestudeerd en worden enkele aanbevelingen gedaan. Het blijkt dat zorginstellingen de elementen uit de code adequaat naleven. Het toepassen van de code biedt op zichzelf echter nog geen garantie voor goed toezicht. Het is van belang dat toezichthouders zich actiever richten op stakeholders en dat zij zich onafhankelijk van bestuurders opstellen.

Inleiding
In de zorgsector heeft zich een overgang voltrokken van centrale aanbodsturing naar decentrale vraagsturing. Productdenken en marktmechanismen moeten zorgen voor meer doelmatigheid en een hogere kwaliteit. Het maatschappelijke belang is groot. Er gaat veel geld om in de zorg. Inmiddels zijn de collectieve uitgaven opgelopen tot 9,9% BBP in 2010. Om de zorg ook in de toekomst voor iedereen betaalbaar, bereikbaar en kwalitatief goed te houden moeten de zorguitgaven zo goed mogelijk worden besteed. Risico’s en verantwoordelijkheden nemen toe en vragen om een goede borging van toezicht en verantwoording in de zorg.

Productdenken en marktmechanismen geven zorgaanbieders veel vrijheid om hun zorgaanbod en zorgorganisatie naar eigen inzicht in te richten. De overheid schept in de nieuwe situatie alleen nog de kaders en stelt normen aan het functioneren van zorgaanbieders. Zij beperkt zich tot wettelijke taken: toegankelijkheid en kwaliteit. Daarbij zijn zorginstellingen vrij in het nemen van investeringsbeslissingen zonder toestemming vooraf van het ministerie. Met deze toegenomen vrijheden zijn echter ook de risico’s toegenomen. Niet alleen de lusten, maar ook de lasten worden gedragen door zorginstellingen. Bij een terugtredende overheid past niet meer dat slecht presterende zorginstellingen door diezelfde overheid worden ondersteund. Bovendien zal een dergelijk altijd aanwezig vangnet door de overheid het gevaar met zich meebrengen dat zorginstellingen onnodige risico’s zullen nemen (moreel risico).

De veranderende externe omgeving stelt nieuwe eisen aan de governance (de besturing) van een zorginstelling. Dit onderzoek is gericht op de vraag in hoeverre het toezicht op zorginstellingen verandert. Leggen toezichthouders andere accenten ten aanzien van risico’s bij investeringen of nieuwe strategieën? Stelt het bestuur zich anders op tegenover de toezichthouders? Wat voor beïnvloedingsmogelijkheden worden door toezichthouders toegepast? De eerste aanbevelingen werden in 1999 opgesteld door de commissie Meurs.1 Vervolgens zijn de regels voor toezicht vastgelegd in de Zorgbrede Governancecode van 2005 en herzien in 2010 (de Code).2 Het onderzoek richt zich op deze governancecode. Onderzocht is of de Code voldoende aanknopingspunten biedt voor zorginstellingen om het toezicht duurzaam in te richten. De centrale probleemstelling luidt als volgt:

Is de huidige Zorgbrede Governancecode adequaat voor zorginstellingen om in een veranderende omgeving het toezicht te kunnen inrichten?

De meeste Nederlandse zorginstellingen kennen het raad van toezicht-model. In dit model zijn de functies bestuur en intern toezicht gescheiden. De raad van bestuur bestuurt de instelling, de raad van toezicht oefent intern toezicht op dat bestuur uit.

De structuur van het artikel is als volgt: eerst wordt de onderzoeksopzet uiteengezet. Vervolgens wordt, mede op basis van interviews, ingegaan op de organisatie en inrichting van het toezicht op instellingen en de wijze waarop verantwoording wordt afgelegd op het eigen functioneren. Tot slot worden deze elementen naast de Code gelegd om te komen tot een aantal conclusies en aanbevelingen.

Onderzoeksopzet
Het onderzoek richt zich op zorginstellingen zowel binnen de cure- als de care-sector. De onderzochte instellingen beschikken alle over een raad van bestuur en een raad van toezicht. De onderzochte instellingen betreffen algemene ziekenhuizen (4), een instelling voor geestelijke gezondheidszorg (1), een instelling op het gebied van thuiszorg (1) en instellingen voor intramurale verpleging en verzorging (2). De zorgsector is daarmee zo breed mogelijk benaderd, ongeacht de financieringswijze (Zvw, WMO of AWBZ). De steekproef van negen geïnterviewden is via eigen contacten tot stand gekomen. Het onderzoek kan gekenmerkt worden als descriptief van aard. Om de centrale vraagstelling te kunnen beantwoorden is gebruik gemaakt van literatuuronderzoek en interviews met leden en ex-leden van raden van bestuur en raden van toezicht. In totaal werden negen personen geïnterviewd, van wie vier leden van raden van bestuur en vijf leden van raden van toezicht.
Het literatuuronderzoek richtte zich op relevante ontwikkelingen in de zorgsector en ontwikkelingen in governance in de zorg. Door middel van interviews werd onderzoek verricht naar de structuur, werkwijzen en ontwikkelingen van het object van onderzoek zelf: de raad van toezicht. Ook werd in de interviews inzicht verkregen in de meningen, opvattingen en visies van de geïnterviewden. De interviews zijn gehouden aan de hand van een semigestructureerde vragenlijst. Deze vragenlijst is voorafgaand aan het interview aan de geïnterviewden verzonden, zodat zij zich een beeld konden vormen van de onderwerpen die aan bod zouden komen.

De vragen werden onderverdeeld in twee hoofdrubrieken, namelijk algemene vragen en vragen betreffende de Code. De algemene onderzoeksvragen gaan bijvoorbeeld over structuur, rol en werkwijze van de raad van toezicht. Vragen die specifiek betrekking hebben op de Code gaan over de invoering en naleving ervan. Ook werd gevraagd naar de mening van de geïnterviewden over (delen van) de Code.

Door de wijze van selectie, het aantal onderzochte instellingen (8) en het aantal geïnterviewde personen (9) zijn de resultaten van het onderzoek niet zonder meer te generaliseren naar de gehele zorgsector. Door de keuze van instellingen uit verschillende sectoren, literatuuronderzoek en het gebruiken van de door de gehele zorgsector aanvaarde Code als ‘rode’ draad vallen desondanks ontwikkelingen en opvattingen over toezicht te ontdekken die in het algemeen op alle zorginstellingen van toepassing kunnen zijn.

Onderzoeksbevindingen
Van de onderzochte zorginstellingen is een aantal feiten en bevindingen op een rij gezet (zie de tabel). Deze informatie is verworven uit de interviews en openbare documentatie zoals jaarverslagen, gegevens op de website en waar mogelijk statuten.
In de tekst hierna volgt een korte samenvatting van de voor het onderzoek belangrijkste onderwerpen uit de Code. Gerangschikt naar de onderwerpen uit de Code worden vervolgens de belangrijkste bevindingen uit de interviews beschreven.

	1	2	3	4	5	6	7	8
Primaire financiering	Zvw	Zvw	AWBZ	Zvw	AWBZ	Zvw	Zvw	AWBZ
Omzet	> 150 mln	< 50 mln	> 150 mln	> 150 mln	< 50 mln	>150 mln	50-150 mln	< 50 mln
Aantal leden RvT	5	6	7	7	7	5	5	4
Dominantie rol RvT	Klankbord	Adviseur	Toezicht op afstand	Toezicht op afstand	Adviseur Klankbord	Werkgever	Bestuurder	Adviseur Klankbord
Aanwezigheid Commissies: F(inancieel); R(emuneratie); K(waliteit)	F, R	F	F, K	F, R, K	F	F, R	F, R, K	Geen commissies, wel persoonlijke aandachtsgebieden
Dominant door RvT gehanteerd type Management Control	Resultaat	Personeel Cultureel	Personeel Cultureel	Personeel Cultureel	Resultaat	Resultaat	Resultaat	Resultaat
werving en selectie: O(penbaar); B(ureau), C(oöptatie)	B	O	C	B	C	B	C	C

Tabel. Kenmerken en structuur organisaties en hun raden van toezicht

Toelichting bij de tabel:
Omzet: de som van alle opbrengsten volgens het meest recente jaarverslag.
Aantal leden RvT: het aantal leden dat volgens het meest recente jaarverslag aanwezig is in de raad van toezicht.
Dominante rol RvT: hier wordt aangegeven wat de dominante rol van de raad van toezicht is, zoals die opgemaakt kon worden uit de interviews.
Soorten commissies: de aanwezigheid van commissies in de raad van toezicht die zich bezighouden met een specifiek onderwerp. F: financiële auditcommissie, R: remuneratiecommissie, K: kwaliteitscommissie; de informatie is verkregen uit de meest recente jaarverslagen.
Dominant door RvT gehanteerd type van managementcontrol: hier wordt, op basis van de interviews, aangegeven wat de dominante managementcontrolprincipes zijn, die worden toegepast door de raad van toezicht; hierbij worden de volgende, door Merchant en van der Stede beschreven principes van managementcontrol onderscheiden3: resultaatcontrole, procescontrole en personele/culturele controle.
Methode van werving en selectie: de uit de interviews gebleken wijze waarop werving en selectie van leden van de raad van toezicht plaatsvindt. Dit kan door middel van besloten coöptatie of door het volgen van een openbare procedure. Ook kan sprake zijn van een tussenvorm door gebruik te maken van een extern bureau.

Taak en werkwijze
De toezichthouder moet in veel opzichten kunnen omgaan met paradoxen.4 Hij moet betrokken zijn, maar tegelijkertijd onafhankelijk; hij moet vertrouwen hebben in de bestuurder, maar tegelijkertijd ook alert en kritisch zijn; hij moet begrip hebben voor de positie van bestuurder, maar moet ook maatregelen kunnen nemen als het niet goed gaat. Er mag geen sprake zijn van (de schijn van) belangenverstrengeling en de toezichthouder moet vooral niet op de stoel van de bestuurder gaan zitten. De raad van toezicht formuleert de ijkpunten waarop toezicht wordt gehouden, maar wordt ook geacht integraal toezicht te houden. Dat wil zeggen dat zij zowel oog heeft voor het organisatiebelang alsook voor de belangen van alle betrokkenen en voor het maatschappelijk belang.

De Code beschrijft de taken van de raad van toezicht als volgt:

• toezicht houden op het besturen door de raad van bestuur en op de algemene gang van zaken in de zorgorganisatie als maatschappelijke onderneming;
• de raad van bestuur met raad terzijde staan;
• vervullen van de werkgeversrol voor de raad van bestuur.

De raad van toezicht bespreekt in ieder geval eenmaal per jaar de strategie en de voornaamste risico’s verbonden aan de zorgorganisatie, de uitkomsten van de beoordeling door de raad van bestuur van de opzet en werking van de interne risicobeheersings- en controlesystemen en eventuele significante wijzigingen daarin. Van het houden van deze besprekingen wordt melding gemaakt in het jaarverslag.
Tot slot benoemt de Code dat de raad van toezicht verantwoordelijk is voor haar eigen kwaliteit van functioneren. Daartoe evalueert zij ten minste jaarlijks buiten de aanwezigheid van de raad van bestuur en informeert de raad van bestuur over de uitkomsten hiervan. De raad van toezicht voert ten minste jaarlijks met de raad van bestuur als geheel een evaluatiegesprek over het wederzijds functioneren van beide organen op zich en in relatie tot elkaar.

Bevindingen
De geïnterviewden geven als hun primaire taak aan het toezicht houden op de algemene gang van zaken. De raad van toezicht baseert zich op de managementinformatievoorziening die zij van de raad van bestuur krijgt ter voorbereiding van de gezamenlijke overleggen.

Op basis van de interviews valt op dat bestuurders er bij een normale gang van zaken toe geneigd zijn de toezichthouder op een zekere afstand te houden. Men waakt er nadrukkelijk voor dat de raad van toezicht meebestuurt. In het algemeen heeft de raad van toezicht de indruk dat zij door haar eigen ervaring goede vragen weet te stellen aan de raad van bestuur. De toezichthouder is er volgens eigen zeggen goed van op de hoogte hoe de zorginstelling ervoor staat. Door deze rolinvulling dreigt echter het gevaar dat de scherpte van het toezicht vermindert. Dit is uiteraard geen probleem zolang de raad van bestuur goed functioneert. Uit de interviews kwam naar voren dat daaruit het belang van het aannemen van krachtige bestuurders blijkt. Als er problemen ontstaan waardoor de positie van de raad van bestuur verzwakt, dan wordt juist de rol van toezichthouder belangrijk. In een van de interviews werd benoemd dat zich een crisissituatie voordeed, waarbij de raad van toezicht te laat op de hoogte was van de ongewenste situatie en de scherpte miste om hier actie op te ondernemen.

Het beeld uit de interviews is dat op dit moment de raad van toezicht een marginale rol speelt. Ook spreken de meeste raden van toezicht inhoudelijk niet of zeer beperkt met stakeholders. De zorg komt steeds meer in de maatschappij te staan door bijvoorbeeld een mondiger wordende cliënt en vrije prijsvorming. De raad van toezicht zou hier het voortouw in kunnen nemen, door met stakeholders in gesprek te treden. In de Code en in de aanbevelingen van de commissie Meurs wordt het integrale toezicht op de algemene gang van zaken in de organisatie als maatschappelijke onderneming expliciet benoemd.

Het kan van groot belang zijn voor de raad van bestuur dat de raad van toezicht haar contacten met externe stakeholders in de maatschappij gebruikt in het voordeel van de instelling. Een goede raad van toezicht heeft vele maatschappelijke banden. Een instelling kan deze invloed gebruiken. De informele contacten met overheden, financiers, cliëntenorganisaties e.d. zijn belangrijk om doelstellingen en beleid uit te dragen. Op deze wijze kan de verankering van de zorginstelling in de maatschappij ook vanuit de zorginstelling zelf beter worden vormgegeven.

Benoeming, ontslag, samenstelling en deskundigheid
De raad van toezicht is verantwoordelijk voor benoeming, schorsing en ontslag van de leden van de raad van toezicht. Bij de werving, selectie en benoeming van nieuwe toezichthouders wordt gebruik gemaakt van een voor de betreffende vacature opgestelde profielschets. De Code schrijft voor dat de leden op openbare wijze worden geworven, tenzij voor een bepaalde plaats in de raad van toezicht op grond van een statutaire bepaling geldt dat deze plaats op voordracht wordt ingevuld of het recht tot benoeming aan anderen dan de raad van toezicht toekomt. Een lid van de raad van toezicht kan maximaal tweemaal voor een periode van vier jaar zitting hebben in de raad van toezicht.

De raad van toezicht dient zodanig te zijn samengesteld dat zij haar taak naar behoren kan vervullen. Ieder lid dient geschikt te zijn om de hoofdlijnen van het totale beleid te beoordelen. De leden beschikken daarbij over de specifieke deskundigheid die noodzakelijk is voor de vervulling van hun specifieke taak, binnen hun rol in het kader van de profielschets van de raad. Tenminste één lid van de raad van toezicht beschikt over voor de zorgorganisatie relevante kennis van en ervaring in de zorg. Het aantal leden is zodanig dat een goede taakvervulling door ieder van de leden in principe gewaarborgd is.

Bevindingen
Enkele raden van toezicht worden gedomineerd door leden afkomstig uit de profitsector. Een dergelijke samenstelling kan het gevaar met zich meebrengen dat het toezicht op kwaliteit van zorg wordt overschaduwd door uitsluitend resultaatgericht denken. Kennis van zorginhoudelijke zaken is echter onontbeerlijk. Het vereiste van minimaal een lid met een zorgachtergrond zou ons inziens consequenter ingevuld moeten worden. Daar waar de positie wordt ingevuld door iemand uit een ander zorgveld, zonder specifieke kennis van de instelling, wordt aan het doel van deze invulling ook voorbijgegaan. Uit de interviews blijkt dat vacatures van de raden van toezicht vooral via een bureau of door middel van coöptatie worden ingevuld (zie tabel).

Toezichthouders krijgen steeds meer met ondernemersrisico’s van doen. De toegenomen risico’s van ondernemen in de zorg komen tot uiting in de bouwactiviteiten. De laatste jaren is de regelgeving wezenlijk veranderd, de zorginstelling draagt zelf het exploitatierisico, terwijl voorheen sprake was van garantstelling door de overheid. In een aantal interviews kwamen deze risico’s expliciet aan bod. Het blijkt dat de raad van toezicht niet altijd goed op de hoogte is van deze risico’s. Het nemen van de juiste beslissingen betreffende dit soort grote en langetermijninvesteringen kan van grote invloed zijn op het voortbestaan van de zorginstelling.

De meeste zorginstellingen houden zich consequent aan de maximale zittingsperiode. Acht jaar wordt ook wel als optimale zittingsduur gezien. Een verlenging van de zittingsperiode zou slechts bij uitzondering en dan alleen goed gemotiveerd plaats moeten vinden. Er kunnen namelijk bijzondere omstandigheden zijn die een verlenging van de zittingsperiode gewenst maken, bijvoorbeeld een fusietraject.

Alleen bij crisissituaties werden of voelden toezichthouders (zich) gedwongen tussentijds op te stappen. Gebleken is dat veel leden de volledige zittingsduur (twee keer vier jaar) kunnen volmaken. Veelal is sprake van automatische herbenoeming voor een nieuwe zittingsperiode zonder dat er een daadwerkelijke inhoudelijke evaluatie heeft plaatsgevonden.

Bij de geïnterviewden vormde de omvang van de raden van toezicht nauwelijks een relevant onderwerp. De bandbreedte zoals uit de interviews bleek was vier à zeven (zie tabel). Bij een te kleine raad van toezicht ontstaat het risico dat er onvoldoende specifieke deskundigheid aanwezig is. Het optimale aantal leden kan op zeven worden gesteld. Bij een grotere omvang van de raad van toezicht zullen namelijk de kosten van besluitvorming sterk stijgen. Het is voor te stellen dat een oneven aantal leden (bijv. vijf of zeven) de voorkeur geniet. Uit de figuur blijkt dat er geen relatie is tussen omvang en aantal leden.

Aantal leden raad van toezicht en omzet in miljoenen euro's

Op basis van de interviews rijst de vraag in hoeverre een openbare werving een effectieve methode is om geschikte kandidaten te werven. Toezicht houden is een specialistisch vak. Als de raad van toezicht een helder profiel van de vacature heeft, dan is het vaak efficiënter en effectiever om binnen een bepaalde kring te zoeken naar kandidaten. Hiervoor kan een gespecialiseerd bureau ingezet worden. Op deze wijze kan discreet naar een nieuwe toezichthouder gezocht worden.

Honorering
Volgens de Code stelt de raad van toezicht de hoogte van haar eigen honorering vast, die onafhankelijk is van de resultaten van de betreffende instelling. De Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorginstellingen (NVTZ) heeft normbedragen vastgesteld. Het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording van de zorgorganisatie bevat daarbij de door de wet voorgeschreven informatie over de hoogte en de structuur van de honorering van de individuele leden van de raad van toezicht.

Bevindingen
De geïnterviewden geven aan dat discussie plaatsvindt over of de hoogte van de honorering van invloed is op de kwaliteit van toezichthouders. Vanuit de ‘vrije markt’ geredeneerd is het antwoord op deze vraag bevestigend. Vanuit de intrinsieke ‘zorgopvatting’ is het antwoord ontkennend. Ondanks de toenemende aanwezigheid van marktmechanismen in de zorg zouden de honoraria van leden van raden van toezicht in de zorgsector gemaximeerd moeten blijven. De intrinsieke motivatie dient mede bepalend te zijn, zoals ook bij de medewerkers in de zorg. De hoogte van de honorering hoort geen beweegreden te zijn om toezichthouder bij een zorginstelling te worden. De toezichthouder dient het maatschappelijk belang in ogenschouw te houden.

De raad van toezicht en raad van bestuur hebben verschillende rollen in de governance van de zorginstelling. Opmerkelijk was dat de bestuurders soms van mening waren dat de raad van toezicht naar besturen neigde. Daarentegen bleek uit de gesprekken met toezichthouders dat zij bewust de afstand met het bestuur groot houden. De situatie kan vragen om korte lijnen met het bestuur. Het bestuur zou dit ook kunnen initiëren of aanvoelen. Daar waar zij dit niet doet, ligt het bij de raad van toezicht om proactief de afstand te verkleinen. Zij opereert daarbij nog steeds onafhankelijk van het bestuur.

Aan het behoud van een goede relatie tussen raad van toezicht en raad van bestuur wordt veel waarde gehecht. Daarbij komt de onafhankelijkheid soms in een grijs gebied terecht. Onafhankelijkheid kan gewaarborgd worden door informatiebronnen te betrekken anders dan van de raad van bestuur, bijvoorbeeld via stakeholders.

Veel raden van toezicht overleggen nauwelijks met stakeholders, omdat zij en de raad van bestuur dat een vervaging/vermenging van bestuur en toezicht vinden. De raad van bestuur stimuleert geen contacten tussen de raad van toezicht en de stakeholders. Als dat gebeurt, wil zij zelf aanwezig zijn. De reden hiervan is dat zij een eenduidig verhaal wil hebben, zowel van als naar de stakeholders.

Onafhankelijkheid en belangenverstrengeling
De onafhankelijkheid van de raad van toezicht komt in verschillende facetten tot uiting:

• de onafhankelijkheid ten opzicht van stakeholders: bij een benoemingsrecht moet het lid van de raad van toezicht zonder last of ruggespraak van de stakeholder (bijv. de ondernemingsraad of de cliëntenraad) opereren in de raad van toezicht;
• de onafhankelijkheid ten opzichte van de raad van bestuur. Conform de Code verrichten leden van de raad van toezicht nooit taken van de raad van bestuur. Extra beperking vanuit de Code is dat een voormalig lid van de raad van bestuur van de zorgorganisatie gedurende een periode van drie jaar na het einde van zijn bestuurlijke functie niet benoembaar is tot lid van de raad van toezicht;
• in het verlengde van onafhankelijkheid is ook belangenverstrengeling ondergebracht in de Code.

De integriteit van ieder lid van de raad van toezicht dient een uitgangspunt te zijn bij aanname én bij tussentijdse zelfevaluatie van de raad van toezicht. Zo dient elke vorm of schijn van persoonlijke bevoordeling dan wel belangenverstrengeling tussen het lid en de zorginstelling te worden vermeden.

Bevindingen
Veel raden van toezicht overleggen nauwelijks met stakeholders, omdat zowel zij als de raad van bestuur dat als vermenging van bestuur en toezicht beschouwen. Het risico wordt onderkend dat hierin een zekere krampachtigheid kan sluipen. Een onafhankelijk oordeel kan ook tot stand komen door juist andere informatiebronnen dan afkomstig van de raad van bestuur te raadplegen.

Geconcludeerd kan worden dat belangenverstrengeling in het toezicht binnen de zorg steeds minder voorkomt. Dit hangt samen met de professionaliseringsslag die is doorgevoerd. Deze professionalisering heeft als het ware voor een soort zelfreinigende werking gezorgd. De potentiële situatie van belangenverstrengeling en daarmee het risico van negatieve publiciteit verdwijnt.

Conclusies en aanbevelingen
De voornaamste trend in de zorgsector is het ontstaan van een systeem van gereguleerde marktwerking. Kern daarbij is een terugtredende overheid die nog slechts de normen en kaders van het speelveld vaststelt. Het juiste evenwicht lijkt echter nog niet gevonden. Hoewel zorginstellingen in de regel private ondernemingen zijn, worden zij toch in sterke mate gestuurd door publieke belangen. Zij moeten rekening houden met invloeden van de markt, regelgeving vanuit de overheid en de wensen van de samenleving.

De overheid trekt zich echter op het gebied van het toezicht steeds verder terug. Dat vraagt om een verdere professionalisering van het toezicht. De centrale regie maakt plaats voor horizontale verantwoording. In de interviews bleek dat de instellingen hun toezicht steeds verder professionaliseren mede gebaseerd op de Code. Dit blijkt onder andere uit de procedure rond werving en selectie: openbaar en volgens vooraf gesteld profiel, passend binnen het raad van toezicht-profiel.

De centrale overheid delegeert verantwoordelijkheden naar de zorginstellingen, waardoor deze meer risico’s zelf dragen. Adequaat toezicht is een belangrijke voorwaarde om de risico’s te verminderen. Toezichthouders zijn zich terdege bewust van de veranderende positie van de instellingen en de grotere verantwoordelijkheid die dit met zich meebrengt.

Uit de interviews kan worden geconcludeerd dat de Code geheel wordt nageleefd of nagestreefd met oog voor de positie waarin de zorginstelling zich bevindt. Toezichthouders zouden zich actiever moeten richten op stakeholders. Het werkgeverschap voor de bestuurders zien toezichthouders als hun primaire taak. Daarnaast adviseren zij deze bestuurders.

Toezichthouders houden bewust afstand tot het bestuur en/of worden door het bestuur in die positie gezet. Het is een precaire balans tussen afstand en betrokkenheid om de functie goed te kunnen uitvoeren. De nadruk op het relatie-element met de raad van bestuur maakt de toezichthouder mogelijk afhankelijk. De toezichthouder profileert zich nog sterk intern achter de raad van bestuur.

De toezichthouder moet ook in staat zijn om onafhankelijk te blijven. Hij moet de bestuurder ter verantwoording kunnen roepen. De toezichthouder dient de continuïteit en kwaliteit van de zorg te verzekeren. Die onafhankelijkheid wordt bevorderd door het actieve beheer van de informatiestroom van en naar de bestuurder.

De samenstelling, werkwijze en organisatie van de raad van toezicht dient transparant en integer te zijn. Bij de samenstelling is aandacht voor het profiel, de achtergrond en de specifieke kennis van de betrokken leden. De werving dient conform de Code op transparante wijze plaats te vinden. In de praktijk blijkt echter dat de gewenste kandidaten gevraagd willen worden en niet altijd solliciteren.

Het toepassen van alle regels uit de Code biedt op zichzelf nog geen garantie tot goed toezicht. In de casussen waar het fout ging of dreigde te gaan, bleken regels niet voldoende zekerheid te bieden. Het gaat niet alleen om regels, maar vooral om personen die daar waar nodig kunnen ingrijpen en dat ook durven te doen. Het gaat om actief toezicht houden waarbij de belangen van stakeholders voortdurend worden bewaakt.

De volgende punten van aanbeveling worden gegeven:

• Geef als raad van toezicht invulling aan het maatschappelijk ondernemen door het actief adviseren en intensiveren van contacten met stakeholders om zo de plaats van de zorginstelling in de maatschappij te borgen.
• Breng de informatiebehoefte in kaart. Naast een duidelijk kader voor de financiële informatie maken ook kwaliteit, klanten en medewerkers deel uit van de standaardinformatie.
• Geef aandacht aan de teamsamenstelling en complementariteit van de leden van de raad van toezicht.
• Streef naar een ideale oneven omvang met een minimum van vijf en een maximum van zeven personen.

Tot slot:
Goed toezicht staat of valt met de mens achter de toezichthouder, die bereid moet zijn verantwoordelijkheid te nemen en daarover verantwoording af te leggen.

Prof. dr. Raymond Gradus is hoogleraar Bestuur en Economie van de Publieke Sector aan het Zijlstra Instituut van de Vrije Universiteit Amsterdam en directeur van het Wetenschappelijk Instituut voor het CDA.
Drs. Käthe Laumans is senior controller bij de Stichting Cordaan in Amsterdam.
Drs. Heert Prinsen is controller bij Zorgspectrum Het Zand in Zwolle.
Drs. Martin Rietman is business controller bij Stichting Arkin in Amsterdam.

* Het hier beschreven onderzoek is een beknopte weergave van de afstudeerscriptie van Käthe Laumans, Heert Prinsen en Martin Rietman van de CPC-opleiding aan het Zijlstra Instituut van de Vrije Universiteit Amsterdam. Raymond Gradus was afstudeerbegeleider.

Noten
1 Commissie Health Care Governance, Aanbevelingen voor goed bestuur, goed toezicht en adequate verantwoording in de Nederlandse gezondheidszorg, 1999.
2 In dit onderzoek wordt overal waar gesproken wordt over de Code, de Zorgbrede Governancecode 2010 bedoeld.
3 Merchant, K.A. en W.A. van der Stede, Management Control Systems, Performance Measurement, Evaluation and Incentives, Prentice Hall, Harlow (Engeland), 2007.
4 Blokdijk, mr. G.M.M., ‘Toezicht van ex-post naar ex-ante’, in ZM magazine 10/2008, p. 12-17, oktober 2008.