Bekostiging ziekenhuizen stuck in the middle

Vóór het schrijven van dit artikel was er vooral grote onzekerheid over de uitwerking voor de individuele ziekenhuizen van de geplande wijzigingen in de bekostiging vanaf 2011. Nu het kabinet is gevallen en de wijzigingen controversieel zijn verklaard, is helemaal onduidelijk of er nog een volgende stap wordt genomen richting marktwerking en prestatiebekostiging en welke kant die stap dan op gaat. Verder is zeker dat er bezuinigd gaat worden, maar de richting en omvang kunnen nog alle kanten op.
Deze onzekerheden maken het bijzonder lastig om sturing te geven aan een organisatie, zeker voor de langere termijn. Bestuurders en directie moeten afwegen in hoeverre zij deze onzekerheden meenemen in hun managementcontrol.

Ziekenhuizen en onzekerheid Ziekenhuizen zijn in hun medisch bedrijf gewend om te gaan met onzekere situaties. Een vliegtuigramp, een grieppandemie, door een grote beschikbaarheid van functies draaien ziekenhuizen hun hand er niet voor om. Vergeleken daarmee waren de onzekerheden in de bekostiging tot dusver minder groot. Patiënten zijn min of meer gegarandeerd, daarmee is het ziekenhuis van een minimale inkomstenstroom verzekerd. En als je eenmaal toestemming voor nieuwbouw had, was tot voor kort de vergoeding voor de kapitaallasten ook vrij zeker. Ook de groeiverwachtingen (de curatieve zorg is een van de grootste groeiers in publieke sector) geven op zichzelf geen reden tot ongerustheid. Niets aan de hand zou de constatering kunnen zijn.

Het probleem is echter dat de huidige inkomstenstroom sterke fluctuaties kent. Het Academisch Medisch Centrum (AMC) heeft vergeleken met algemene ziekenhuizen grote vaste inkomstenstromen. Toch vinden we het heel normaal dat binnen een totale jaarlijkse omzet van bijna 700 miljoen euro, er op het moment van het vaststellen van de begroting in de inkomsten nog een bandbreedte zit van 20 miljoen. Een bandbreedte die losstaat van de prestaties die we verwachten te leveren. De bandbreedte wordt vooral veroorzaakt doordat het budgetdeel van de bekostiging patiëntenzorg (functiegerichte bekostiging - FB) vorm krijgt in een hoogcomplex systeem van beleidsregels, tarieven, technische schoningen en rekenstaten. De uitkomsten daarvan worden vastgesteld in nacalculaties, die nog jaren later kunnen worden aangepast.

Bijkomend probleem is dat groei samenhangt met een nog steeds groeiende patiëntenstroom en steeds meer complexe behandelingen, en dat daar dus kosten tegenover staan. In het huidige systeem wordt pas heel laat duidelijk of die groei ook wordt vergoed. Hoewel een groot deel van de prestaties ieder jaar hetzelfde is, willen alle zorgverzekeraars over alle budgetten ieder jaar opnieuw onderhandelen in plaats van meerjarenafspraken te maken. Dat is wel begrijpelijk, omdat de overheid op basis van overschrijdingen in het verleden steeds weer nieuwe kortingen voor het komende jaar vaststelt en daarmee nog een onzekere factor voor de ziekenhuizen introduceert.

Meer marktwerking of een totale heroverweging?
Hoewel ziekenhuizen gewend zijn aan onzekerheden over hun inkomsten, zijn deze echter voor 2011 en de jaren erna wel heel extreem te noemen. Zo stond de Tweede Kamer niet toe dat het demissionaire kabinet nog stappen ondernam in de wijziging van de bekostiging van de ziekenhuizen. Dat betekent dat onduidelijk is of verder wordt gegaan op het pad van marktwerking zoals voor 1 januari 2011 was gepland. Ook onzeker is of de huidige budgettering blijft bestaan of dat de nieuwe prestatiebekostiging wordt ingevoerd en wanneer dan. De vervanging van het huidige productsysteem in DBC’s door een sterk vereenvoudigd systeem (DOT-zorgproducten2), is nu al drie keer uitgesteld. Laat staan dat er al een betrouwbaar beeld is van de tarieven waartegen deze zorgproducten geleverd moeten of mogen worden.

Dat betekent dat de huidige situatie blijft bestaan waarin de bekostiging van ziekenhuizen bestaat uit een onevenwichtige optelsom van vaste budgetten, budgetten op basis van verouderde parameters, kasstromen op basis van een niet onderhouden productsysteem, en een stukje ‘vrije markt’ waarin je over duizenden verschillende producten onderhandelt.

De onzekerheden komen niet alleen voort uit de gestokte marsroute naar marktwerking. De heroverwegingsvoorstellen laten ook voor de curatieve zorg zien dat zowel over het systeem als de hoogte van de uitgaven fundamenteel wordt nagedacht. Ook andere adviesorganen, zoals de Raad voor de Volksgezondheid, komen met ingrijpende voorstellen, bijvoorbeeld om het aantal ziekenhuizen met de helft terug te brengen. Waarmee voor sommige ziekenhuizen de onzekerheid varieert tussen: worden we met 20% gekort of op termijn gewoon opgeheven? Voor de kapitaallasten heeft het ministerie met een overgangsregeling weer wat zekerheid willen inbrengen, maar om nu nog te durven beslissen tot nieuwbouw of tot de noodzakelijk geachte grootscheepse ICT-investeringen vereist veel moed.

De waan van buiten naar binnen?
Ziekenhuizen staan dus voor de vraag wat deze onderzekerheden betekenen voor de interne bedrijfsvoering. We lichten dit toe aan de hand de praktijk in het AMC, voor drie instrumenten in de managementcontrol: de portfoliostrategie, de interne budgettering en de interne communicatie.

Onzekerheden in de portfoliostrategie
Het AMC maakt sinds enige jaren portfolioanalyses voor de medisch specialismen.4 Bij deze analyses wordt per patiëntengroep bepaald hoe relevant deze vanuit medisch inhoudelijk perspectief is voor de uitoefening van de kerntaken en wat de mate van kostendekking is. Deze portfolioanalyses worden als hulpmiddel gebruikt bij de strategiebepaling van de medische afdelingen en het AMC als geheel.

Tot dusver heeft het AMC er bewust voor gekozen om bij de portfolioanalyses wel alvast het virtuele financiële resultaat aan medische afdelingen te laten zien, dat optreedt als vanaf 2011 volledige prestatiebekostiging wordt ingevoerd. Op die manier werd inzicht verkregen in de effecten van de voorgenomen wijzigingen. Bovendien konden deze inzichten worden aangegrepen om zelf een bijdrage te leveren aan de ontwikkeling van de productstructuur, met name op onderdelen die vanuit medisch inhoudelijk en/of financieel oogpunt nog niet goed geregeld waren. Deze benadering heeft tot dusver vrij goed gewerkt: medische afdelingen raakten op die manier vertrouwd met de nieuwe wijze van bekostiging en waren voorbereid op de toekomstige effecten. Ook heeft het er zeker aan bijgedragen dat medische afdelingen actiever betrokken raakten bij de landelijke ontwikkeling van de productstructuur.

Maar er zijn ook nadelen aan het werken met virtuele resultaten. Ten eerste introduceer je hiermee twee soorten financiële resultaten in de organisatie: de werkelijke en de virtuele. Dit blijkt toch voor velen lastig te begrijpen, zeker voor medewerkers zonder financiële achtergrond. Bovendien treedt hierbij het gevaar op dat budgethouders selectief met deze resultaten omgaan: bij discussie rekenen zij graag met het beste resultaat. Tot slot zit er ook een eindigheid aan de termijn dat je met virtuele resultaten kan blijven werken: hoe langer de resultaten virtueel blijven, hoe minder serieus ze worden genomen.

De huidige onzekerheden over de bekostiging, producten en prijzen maken het dan ook lastig om reële portfolioanalyses op te stellen, want waar moet je nu van uitgaan bij de bepaling van de inkomsten: de budgetwaarden, de DBC-tarieven of de DOT-tarieven? Zolang hier geen duidelijkheid over bestaat kan bij de strategiebepaling een belangrijke vraag niet beantwoord worden, namelijk of de (medisch) inhoudelijk gewenste strategie in de toekomst ook betaalbaar zal zijn. Dit kan ziekenhuizen ervan weerhouden om langetermijninvesteringen te doen, hetgeen uiteindelijk funest is voor de sector. Om toch maar iets te kunnen zeggen over de toekomstige inkomsten, wordt er in het AMC bij de portfolioanalyses voorlopig uitgegaan van het toekomstscenario dat op dit moment door het ziekenhuis het meest waarschijnlijk wordt geacht, namelijk dat de nieuwe productstructuur met bijbehorende tarieven alsnog per 2012 wordt ingevoerd. Maar het moge duidelijk zijn dat deze analyses met de nodige voorbehouden intern gecommuniceerd dienen te worden.

Onzekerheden in de interne budgettering
De onzekerheden in de bekostiging maken het ook ingewikkeld om de interne budgettering vorm te geven. Zoals voor de hele publieke sector geldt, is het erg lastig om te budgetteren als je niet weet wat voor kortingen er op je budgetten komen. Maar de manier waarop je intern, in een budgetteringssysteem, met de verwachte inkomsten moet omgaan, is ook moeilijk te bepalen.

Omdat we niet weten welke vorm van bekostiging er de komende jaren zal worden gehanteerd, weten we ook niet welke externe prikkels we willen doorvertalen naar de budgethouders. Bij invoering van prestatiebekostiging zou het bijvoorbeeld wenselijk kunnen zijn om de decentrale budgetten ook sterker te koppelen aan de geleverde prestaties.5 Je weet echter niet in welke producten je die prestaties moet definiëren. Bij uitstel of afstel van prestatiebekostiging kan wellicht worden volstaan met de huidige, meer incrementele budgettering waarin extern prikkels veel beperkter zijn doorvertaald. Gezien de onzekerheid richt het AMC zich in de interne budgettering nu eerst op onderdelen die buiten kijf staan, zoals meer transparantie in de budgetopbouw, meer consistentie in systemen van interne verrekening en het stimuleren van de registratie. Ook worden in de komende periode al wel ‘schaduw’-budgetten bepaald in de geplande nieuwe productstructuur en bijbehorende tarieven.

Onzekerheden in de interne communicatie
Tot slot worden door de landelijke onzekerheden ziekenhuizen voor het dilemma geplaatst in hoeverre je de organisatie wilt betrekken bij externe plannen die wellicht wel nooit realiteit zullen worden. Enerzijds wil je de organisatie wel op de hoogte houden van de externe ontwikkelingen, zodat deze hierop voorbereid is mochten ze doorgaan.
Anderzijds wil je de organisatie ook niet onnodig belasten en motiveren voor veranderingen die achteraf vergeefs bleken te zijn. Bij het uitblijven van plannen bestaat immers het risico dat medewerkers cynisch en sceptisch worden ten aanzien van nieuwe plannen en het de volgende keer niet meer geloven (‘waait-wel-over’-houding).

Het AMC heeft ervoor gekozen om wel actief intern te communiceren over de geplande wijzigingen in de bekostiging. Een belangrijke reden hiervoor was dat er sowieso activiteiten moesten worden opgestart voor de invoering van de nieuwe productstructuur. Denk aan het gereed maken van de ICT, het op orde krijgen van basisregistratie en dergelijke. De communicatie is wel bewust zo lang mogelijk centraal gehouden. Dit was ingegeven door de twee eerdere verschuivingen in de invoeringsdatum en de onduidelijkheid die er nog was over de precieze uitwerking. Andere ziekenhuizen, die hun artsen al in de nieuwe registratie hadden getraind, kunnen nu weer gaan uitleggen dat het allemaal toch niet doorgaat. In het AMC hebben we maar niet geprobeerd op een rijtje te zetten hoeveel tijd en energie we hebben moeten stoppen in een traject waarvan de afloop nog onzeker is. In een tijd waarin ziekenhuizen wordt gevraagd zich meer op de buitenwereld te richten, is de beloning daarvoor voorlopig een hoop onzekerheid, verspilde tijd en moeite. Energie die in nuttigere zaken had kunnen worden gestoken.

Conclusie
Door het reeds langlopende proces naar een nieuwe bekostiging stil te leggen zijn er veel nieuwe onzekerheden gecreëerd in een bekostiging die toch al niet uitblinkt in duidelijkheid. Ziekenhuizen worden daarmee gedwongen zich te richten op de korte termijn, terwijl de ontwikkelingen in de zorg juist om een langeretermijnvisie vragen. Het zou voor alle partijen goed zijn als de overheid zich ook aan een langeretermijnvisie voor de bekostiging committeert, die in ieder geval langer is dan de duur van één kabinet.

Drs. F.F. Asselman is Coördinator Strategische Beleidsinformatie in het AMC,
drs. P.F.I.M Snijders CPC is Directeur Marktontwikkeling & Control in het AMC.

Noten
1 Ministerie van Financiën, ‘Rapport brede heroverwegingen, Curatieve zorg 2.0’, april 2010.
2 Het plan ‘DBC’s op weg naar Transparantie’ (DOT) introduceert DBC-zorgproducten, die de huidige DBC’s opvolgen - red.
3 Sleumer, W. en P.F.I.M. Snijders, ‘Marktwerking in de ziekenhuissector’, In: TPC, oktober 2008.
4 Asselman, F.F., ‘Sturen met kostprijzen’, In: Zorgvisie, mei 2009 (special Financiën).
5 De achtergrond van de keuzes die het management van een ziekenhuis hierbij kan maken en een bredere beschrijving van de effecten van marktwerking op de interne bedrijfsvoering is te vinden in: Asselman, F.F., Kostprijzen in ziekenhuizen, Houten: Bohn Stafleu van Loghum, februari 2008.