Zorg over heroverwegingen

Rapport 11 uit de brede heroverwegingen bevat een aantal voorstellen om ruim 6,6 miljard euro in de curatieve zorg (ziekenhuizen, specialisten en huisartsen) te besparen (Werkgroep curatieve zorg, 2010). De ambtelijke commissie geeft een analyse van de curatieve zorg en leidt hieruit een aantal vergaande maatregelen af. De vraag is of deze maatregelen effectief zijn, noodzakelijk zijn en op maatschappelijk draagvlak kunnen rekenen.
Bij de beoordeling hiervan speelt nog een ander belangrijk aspect een rol. De heroverwegingen vloeien direct voort uit de economische crisis en de wens om vergaand te gaan bezuinigen in de gehele collectieve sector. Daarnaast geldt echter dat de zorg op zich een hoofdpijndossier is voor de politiek. Al jaren kampt de minister met forse overschrijdingen van het budgettaire kader en het einde van deze problematiek is nog lang niet in zicht vanwege de groeiende zorgvraag door de vergrijzing en de ontwikkeling van de medische technologie.

Dit artikel bevat een korte uiteenzetting over en een beoordeling van de voorstellen van de brede heroverweging Curatieve Zorg. Eerst wordt een beknopte samenvatting van de analyse en de voorstellen van de ambtelijke commissie gegeven. Daarna volgt een beoordeling van de voorstellen. Vervolgens wordt ingegaan op productiviteitsgroei als alternatief. Ten slotte volgen enkele conclusies.

Analyse en voorstellen ambtelijke werkgroep
De ambtelijke werkgroep constateert in de eerste plaats dat de curatieve zorg is stuck in the middle, verwijzend naar de transitiefase waarin de curatieve zorg zich bevindt van een sterk centraal georganiseerde zorg naar gereguleerde marktwerking. Deze situatie verenigt eigenlijk het slechtste van twee werelden. Er wordt daarom ook nadruk gelegd op het doorpakken met betrekking tot de marktwerking in de zorg. De werkgroep gaat ervan uit dat er op de zorgverlenersmarkt sowieso sprake zal zijn van marktwerking, ook voor de spoedeisende hulp en de hele gespecialiseerde zorg. Deze laatste twee vormen kunnen via aanbesteding worden geregeld. Op de verzekeringsmarkt is de werkgroep minder uitgesproken en houdt deze daarom twee varianten open. De eerste variant gaat uit van gebudgetteerde inkoop door regionale zorgkantoren (voorzieningenstelsel). Particuliere risicodragende zorgverzekeraars spelen hierin geen rol meer. De tweede variant gaat uit van het doorgaan op de ingeslagen weg van geprikkelde zorginkoop door risicodragende zorgverzekeraars (verzekeringsstelsel). Voor beide varianten wordt een aantal maatregelen geanalyseerd en van een (structureel) besparingsbedrag voorzien. Deze zijn samengevat in tabel 1.

De maatregelen te allen tijde gelden voor beide varianten in gelijke mate. Zij hebben betrekking op het verbeteren van de informatievoorziening, het versterken van de sturing en het beheer van het basispakket. Het verbeteren van de informatievoorziening heeft vooral betrekking op de kwaliteit van de dienstverlening. De versterking van de sturing gaat met name over de relatie tussen het management van ziekenhuizen en de specialisten. Het beheer van het basispakket gaat hoofdzakelijk over het strakker hanteren van wat tot de basispakket wordt gerekend.

De sturing van het stelsel moet worden verbeterd door zorgkantoren of verzekeraars te prikkelen via respectievelijk maatstafconcurrentie en het afbouwen van ex-post risicovereveningen. Maatregelen op de zorgverlenersmarkt hebben te maken met het volledig maken van de marktwerking (via aanbestedingen), andere vormen van bekostiging (huisartsen) en het toestaan van winst.

De commissie stelt onder de bron ‘eigen betalingen’ voor om een eigen risico in te voeren van € 775 en per huisartsconsult een eigen bijdrage te rekenen van € 5. Opvallend is dat laatstgenoemde eigen bijdrage direct bij de dokter cash moet worden afgerekend.

De laatste bron bevat suggesties van de werkgroep om een deel van de zorg uit het basispakket te halen en alleen nog op zogenoemde genezing gerichte zorg te handhaven.

Uit tabel 1 blijkt dat met de voorgestelde maatregelen in totaal 6,6 miljard euro is gemoeid. De variant met het verzekeringsstelsel levert 100 miljoen euro meer op dan het voorzieningenstelsel.

Tabel 1. Voorgestelde maatregelen ambtelijke werkgroep

Beoordeling heroverwegingen
Een belangrijke conclusie is rechtstreeks uit tabel 1 af te leiden. In de laatste kolom staan de besparingsbedragen weergegeven als percentage van het totale budgettaire kader. Als de correctie van de overlap evenredig wordt verdeeld over de maatregelen, dan leveren de ‘maatregelen te allen tijde’ en ‘sturing van het stelsel’ slechts 4% op. Dit betekent dat de werkgroep in het verscherpen van de regels, de verdere uitbouw van de marktwerking en het goed stellen van prikkels maar heel weinig vertrouwen stelt om kosten te besparen. Blijkbaar is de werkgroep van mening dat het huidige systeem al goed functioneert en er niets meer te besparen is of dat allerlei maatregelen tamelijk vruchteloos zijn in de weerbarstige zorg met al zijn overheidsen marktfalen.

Daar tegenover zet de werkgroep zwaar in op het decollectiveren van de curatieve zorg. Maar liefst 17% (na correctie voor overlap) besparingen wordt gerealiseerd door het verschuiven van de collectieve naar private financiering van de curatieve zorg. Hierbij dient men te bedenken dat de collectiviteit van de zorg voortkomt uit een aantal belangrijke welvaartstheoretische overwegingen als herverdeling van sociale ongelijkheid, externe effecten (bijvoorbeeld arbeidsproductiviteit) en merit goods (met name preventieve zorg). Nu is er niets op tegen om in een veranderende wereld waarin mensen beter zijn opgeleid, meer eigen verantwoordelijkheid kunnen dragen, preferenties veranderen en mobiliteit is toegenomen, deze overwegingen regelmatig tegen het licht te houden. De werkgroep refereert nergens aan dit soort argumenten en kijkt dus louter naar de financiële consequenties. De werkgroep kiest hier dus impliciet voor een hele zware politieke stelling. Er is echter een totaal andere optie die door de werkgroep volkomen genegeerd is: productiviteitsgroei.

Productiviteitsgroei als alternatief
Productiviteitsgroei betekent niets anders dan dat dezelfde dienstverlening is te leveren met een geringere inzet van middelen en dus een belangrijke bijdrage kan leveren aan het verzachten van de financiële en arbeidsmarktproblematiek. Om de mogelijkheden van productiviteitsgroei te onderzoeken, is het zinvol een algemeen erkend onderscheid te maken tussen verschillende vormen van productiviteitsgroei (zie bijvoorbeeld hoofdstuk 5 Fried et al., 2008):

• autonome (technologische) productiviteitsgroei;
• schaaldoelmatigheid;
• economische doelmatigheid;
• ketendoelmatigheid.

Autonome productiviteitsgroei
Autonome groei verwijst naar productiviteitsgroei als gevolg van technische vooruitgang. Denk bijvoorbeeld aan minimaal invasieve ingrepen, waardoor patiënten veel korter in het ziekenhuis hoeven te verblijven en die tot een forse kostenreductie leiden. Het is niet eenvoudig om deze component afzonderlijk te meten, maar de uitkomsten van verschillende studies geven wel een indicatie hierover. In Nederland zijn de afgelopen jaren verschillende studies gepubliceerd met cijfers over de groei van de arbeidsproductiviteit (Blank et al., 2009; CBS, 2006; Collot d'Escury & Alma, 2009; Gupta, 2009; Vandermeulen, 2009). De groeicijfers zijn alle positief en bedragen met uitzondering van de CBS-cijfers ruim boven de 1,5% per jaar, met uitschieters naar 4%. Er valt heel veel te zeggen over de wijze van meting, de gekozen periode, correcties voor case mix en dergelijke, maar zonneklaar leveren deze studies het bewijs dat de ziekenhuissector een sterke productiviteitsgroei kent.

Schaaldoelmatigheid
Schaaldoelmatigheid verwijst naar de mogelijk om de productiviteit te verbeteren door aanpassingen in de schaal. Kleine instellingen hebben dikwijls te maken met ondoelmatigheden door een gebrek aan arbeidsverdeling of een optimale bezetting van productiemiddelen (dure technologie die een deel van de tijd niet wordt gebruikt). Grote instellingen hebben te maken met extra hiërarchische lagen en sterk geformaliseerde arbeidsrelaties en geprotocolleerde processen die met bureaucratie gepaard gaan. Er is heel veel onderzoek gedaan naar schaaldoelmatigheid in ziekenhuizen. Zie voor een uitgebreid onderzoek Blank et al. (2008). Hieruit blijkt dat er een grote mate van consensus is over de optimale schaal van een ziekenhuis. Deze zou overeenkomen met een omvang van tussen de 200 en 400 bedden. Vele Nederlandse ziekenhuizen zijn echter veel groter en dragen dus bij aan een grote mate van schaalondoelmatigheid (Blank et al., 1998; Blank et al., 2002). Ook uit nieuw nog niet gepubliceerd onderzoek blijkt andermaal hetzelfde beeld. De enige uitzondering hier op vormt de dissertatie van Ludwig (2008).1
Opvallend is dat in Nederland de schaalvergroting door fusies ongebreideld is doorgegaan de laatste decennia en de productiviteit van de sector als geheel nadelig heeft beïnvloed.

Economische doelmatigheid
Er is een grote hoeveelheid literatuur over de economische, in het bijzonder de technische ondoelmatigheid. Indien de zoektocht wordt beperkt tot Nederlands onderzoek, dan is er een aantal interessante studies te vinden. In 1998 laten Blank et al. (1998) zien dat er sprake is van een economische ondoelmatigheid in ziekenhuizen van 15 à 20%. Deze is voor een belangrijk deel te verklaren uit bedrijfsvoeringselementen zoals outsourcing, bezettingsgraden van verschillende typen infrastructuur en ziekteverzuim. Interessant is dat precies 10 jaar later Ludwig met een vergelijkbaar percentage komt (Ludwig, 2008). Hij schat de ondoelmatigheid op 16%. In een wetenschappelijk artikel wijst Ludwig ook nog eens op de rol van outsourcing van verschillende diensten in een ziekenhuis en het effect op de doelmatigheid (Ludwig et al., 2009). Ook verschenen in de loop der tijd verschillende onderzoeken die wijzen op de mogelijkheden van doelmatigheidsverbeteringen in ziekenhuizen, bijvoorbeeld op het terrein van logistiek (TPG, 2004).

Ketendoelmatigheid
Onderzoek naar keten- of netwerkdoelmatigheid staat nog in de kinderschoenen. Het betreft hier onderzoek naar de mate waarin verschillende actoren in een keten of netwerk met elkaar samenwerken of dienstverlening coördineren. Dit aspect speelt in de gezondheidszorg een belangrijke rol. Het is duidelijk dat het doorverwijsgedrag van huisartsen, het terugverwijzen van patiënten en de overdracht van patiëntinformatie tussen zorgverleners van grote invloed kunnen zijn op de kosten en de kwaliteit van zorg. Het is niet uit te sluiten dat bijvoorbeeld de gerealiseerde productiviteitswinst door de sterke daling van de gemiddelde ligduur over het geheel bezien/over de gehele keten bezien deels teniet is gedaan door extra inspanningen in de eerste lijn of de thuiszorg.

Conclusies
De werkgroep Brede Herwaardering Curatieve Zorg heeft met zijn voorstellen sterk ingezet op een financieel-technische invalshoek. De werkgroep gaat daarmee voorbij aan de welvaartstheoretische gevolgen van hun keuzen. De werkgroep heeft daarmee impliciet een sterke politiek voorkeur laten blijken. Tegelijkertijd heeft zij aangegeven weinig vertrouwen te hebben in verbeteringen en aanscherpingen van het huidige systeem en weinig heil te verwachten van verdergaande marktwerking. De werkgroep is totaal voorbijgegaan aan de mogelijkheden van productiviteitsgroei. Dat is opmerkelijk omdat de sector al sinds jaar en dag bewijst een sector te zijn met veel mogelijkheden door technologische vernieuwingen. Ook is er nog aanzienlijk winst te boeken door op een optimale schaal te produceren en de bedrijfsvoering verder te verbeteren. Op basis van de literatuur en recent Nederlands onderzoek is een productiviteitsgroei in de komende 10 jaar van 25 à 50% geen vreemde veronderstelling. Deze groei wordt niet als vanzelf gerealiseerd. Het systeem moet wel sterke prikkels bevatten om productiever te gaan werken. De gereguleerde marktwerking moet dan worden doorgezet, conform de aanbevelingen van de werkgroep. Dit betekent inderdaad meer transparantie, bestrijding van kruissubsidies (denk aan academische ziekenhuizen), indamming van de autonome macht van specialisten, splitsing van grote ziekenhuizen, vermindering van het aantal academische ziekenhuizen en aanscherping van het beoordelingskader voor fusies door de NMa.

Overigens betekent het bovenstaande niet dat automatisch 25 à 50% van de kosten te besparen is. De door de vergrijzing en de medische technologie toenemende vraag naar ziekenhuiszorg zal een deel van de productiviteitsgroei absorberen, evenals de verbetering van de arbeidsvoorwaarden van het personeel. Het blijft dus ook van groot belang te zoeken naar middelen die een rem zetten op de zorgvraag. De voorstellen van de werkgroep voor het verhogen van de eigen bijdragen en uitdunning van het pakket zullen daarom op de beleidsagenda blijven, maar dan hopelijk wel vanuit een ander perspectief.

Jos L.T. Blank is directeur van het Centrum voor Innovaties en Efficiëntie Studies aan de TU Delft.

Noot
1 Ludwig (2008) maakt echter gebruik van een rigide specificatie, die de specifieke U-vorm van de kostenfunctie niet kan weergeven en van een schattingstechniek met de eigenschap dat die schaaleffecten opvangt in de efficiëntieterm.

Literatuur

• Blank, J. L. T., Eggink, E., & Merkies, A. H. Q. M. (1998). Tussen Bed en Budget. Rijswijk: Sociaal en Cultureel Planbureau.
• Blank, J. L. T., Haelermans, C. M. G., Koot, P. M., & van Putten, O. (2008). Schaal en Zorg - Een inventariserend onderzoek naar de relatie tussen schaal, bereikbaarheid, kwaliteit en doelmatigheid in de zorg. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid & Zorg/IPSE Studies.
• Blank, J. L. T., Koolmees, W., Vogelaar, I., & Waaijers, J. L. (2002). Tussen bureau en bed: een empirisch onderzoek naar de relatie tussen overhead en productie in Nederlandse ziekenhuizen. Rotterdam: ECORYS-NEI.
• Blank, J. L. T., van Hulst, B. L., & Koolman, A. H. E. (2009). Ontwikkeling productiviteit 2003-2008 algemene ziekenhuizen. Delft: IPSE Studies - TU Delft.
• CBS. (2006). Gezondheid en zorg in cijfers CBS 2006. Voorburg/Heerlen: Centraal Bureau voor Statistiek.
• Collot d'Escury, T., & Alma, R. (2009). De zeven zorgen. Amsterdam: Roland Berger Strategy Consultants.
• Fried, H. O., Lovell, C. A. K., & Schmidt, S. S. (2008). The measurement of productive efficiency and productivity growth. New York: Oxford University Press.
• Gupta. (2009). Zen and the art of hospital maintenance.
• Ludwig, M. (2008). Efficiency of Dutch hospitals. Maastricht: Datawyse.
• Ludwig, M., Groot, W., & Van Merode, F. (2009). Hospital efficiency and transaction costs: A stochastic frontier approach. Social Science & Medicine, 69(1), 61-67.
• TPG. (2004). Het kan écht: betere zorg voor minder geld. Sneller beter - de logistiek in de zorg. Amsterdam / Den Haag: TPG.
• Vandermeulen, L. J. R. (2009). Arbeidsproductiviteit in ziekenhuizen 1998-2007, DBC’s als maat voor productievolume. Utrecht: NVZ vereniging van ziekenhuizen.
• Werkgroep curatieve zorg. (2010). Rapport 11 brede heroverwegingen, Curatieve zorg 2.0. Retrieved. from.