Verbetermogelijkheden geïdentificeerd... En dan?

Verbeteren om de zorgkosten te beteugelen
De zorgkosten nemen toe. In Nederland bedroeg in 2010 de bruto collectieve uitgave zorg¹ 60,9 miljard en deze stijgt met 13,25 miljard in de periode tot 2015.² Het is een uitdaging om de toename van kosten te verminderen en de kwaliteit van zorg juist te blijven verbeteren. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars zijn in het Bestuurlijke Hoofdlijnen Akkoord de zoveelste inspanningsverplichting aangegaan om in de periode 2012-2015 de jaarlijkse groei van uitgaven een halt toe te roepen.³ In dit artikel wordt aan de hand van prestatieverbeteringmethoden beschreven op welke manier deze uitdaging te trotseren is. Kort wordt aangehaald hoe benchmarken hieraan kan bijdragen. Vervolgens wordt aandacht besteed aan het realiseren van resultaatsverbetering door prestatieverbetering. Prestatieverbetering is een vervolg op benchmarken om daadwerkelijke veranderingen mogelijk te maken. De methodes gericht op het verbeteren van de prestaties van een onderneming worden aan de hand van door de auteur geselecteerde Organizational Excellence-indicatoren vergeleken. Na de vergelijking is een korte casus opgenomen.

Verbeteren
Van recente invloed op de noodzaak van prestatieverbetering is het Bestuurlijke Hoofdlijnen Akkoord. Hierin zijn het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, verzekeraars, ziekenhuizen en klinieken onder andere overeengekomen dat

• zorgverzekeraars de selectieve inkoop van zorg sterk uitbreiden, te beginnen bij de zorginkoop voor 2012:
  • contracteren op basis van prijs, kwaliteit, doelmatigheid en gepast gebruik;
  • terugdringen van ongewenste praktijkvariatie;
• zorgaanbieders en zorgverzekeraars substitueren op basis van kwaliteit, doelmatigheid en innovatie tussen zelfzorg, eerste lijn (zorg in de buurt), tweede en derde lijn.

Om gecontracteerd te worden is het sturen op bovenstaande elementen noodzakelijk. Het systematisch vergelijken van prestaties met andere zorginstellingen levert inzicht op in het verbeterpotentieel. Om de gestelde doelen te halen staat productiviteitsverbetering hoog op de agenda. In de afgelopen drie jaar zijn traditionele maatregelen toegepast om de resultaten op te vijzelen, waaronder materiële kostenreductie, het verlagen van verkoopprijzen, investeringen terugtrekken en normtijden instellen. Uit diverse onderzoeken⁴ blijkt dat prestatieverbetering vraagt om een heel strakke aanpak op het niveau van het individu én op het niveau van de organisatie. Alleen dan kunnen de ambitieuze doelstellingen behaald worden.
De effectiviteit van prestatieverbetering dient volgens 76% van de managers te liggen in resultaatsverbetering door prestatieverbetering aan te laten sluiten bij de bedrijfscultuur.⁵ In de zorg is, gebaseerd op de ervaring van de auteur, het aansluiten bij de bedrijfscultuur nog meer van belang. De bedrijfscultuur in de zorg kenmerkt zich als een bijzondere cultuur door de interactie tussen zorgprofessional en cliënt. In bijvoorbeeld de GGZ en Thuiszorg wordt het product ‘gemaakt’ door deze interactie. Het identificeren van het verbeterpotentieel en de daadwerkelijk verbetering van de prestaties van dit type zorginstellingen wordt bereikt door een aanpak die aansluit bij de bedrijfscultuur. Verbeteringen kunnen dikwijls pas gerealiseerd worden door noodzakelijke veranderingen in de bedrijfscultuur, hierbij is continu aandacht nodig voor deze interactie.

Organizational Excellence: een vergelijking van methoden
Resultaatsverbetering door te sturen op de uitkomsten van Kritieke Prestatie Indicatoren (KPI’s) wordt tot nu toe voornamelijk mogelijk gemaakt door te werken aan operational excellence. KPI’s zijn voor het management een sturingselement voor het beoordelen van prestaties. Naast het operationeel excelleren van de processen is het aanpassen van het gedrag van de professional en de bedrijfscultuur noodzakelijk om blijvende verbetering te bewerkstelligen. De vier meest gebruikte indicatoren van operational excellence zijn:

• hogere procesefficiëntie
• kwaliteitsstijging
• lagere kostprijs
• In control komen en blijven

De auteur is van mening dat voor een geslaagd verbetertraject de indicator ‘verbeterde relatie cliënt/ zorgprofessional’ toegevoegd dient te worden aan bovenstaande vier operational excellence-indicatoren. Gebaseerd op praktijkervaring in verbetertrajecten en ondersteund door een hiervoor beschreven onderzoek van Hay Group, waarin de noodzaak van de koppeling van bedrijfscultuur aan prestatieverbetering aangetoond is. Een bedrijf dat zijn prestatiemanagement niet integreert met de bedrijfsstrategie en -cultuur zal niet in staat zijn om de groei van kwaliteit die men nastreeft tegen beheersbare kosten te realiseren.⁶ Een zorginstelling streeft dus idealiter organizational excellence na. In de figuur zijn de indicatoren/elementen van organizational excellence weergegeven.

Figuur. Organizational excellence

Om organizational excellence te bereiken zijn meerdere methoden en technieken mogelijk. In dit artikel worden aan de hand van bovenstaande vijf indicatoren drie methoden onderzocht beschreven en onderling vergeleken, t.w. Lean, Business Proces management en 10 Punten Plan. na elke methode volgt een tabel waarin de invloed van de methode op de organizational excellence-indicatoren toegelicht wordt. Een toetsing in de praktijk is niet opgenomen. Een verandertraject in exact dezelfde organisatie uitvoeren met de drie verschillende methoden op hetzelfde moment is niet uitvoerbaar. We moeten in dit licht dus uitgaan van wat bekend is over de resultaten van verschillende methoden die zijn toegepast bij vergelijkbare verbeterprojecten in de zorg.

Lean
Een veelgebruikte methode is ‘Lean’. Lean is een uitgebalanceerde managementfilosofie en een systematische aanpak met concrete instrumenten, die zich gelijktijdig richten op klantwaarde, doorlooptijd, efficiëntie en continu verbeteren.⁷ Lean is ontstaan rond 1980 in de productielijn van Toyota en veelvuldig gebruikt en gekopieerd in andere industrieën, waaronder de gezondheidszorg. Benchmarken was destijds gebruikelijk en de behoefte ontstond om verandering in te zetten om op of boven de benchmark (de norm) te presteren. De Lean-systematiek richt zich op voorkomen van waste oftewel voorkomen van verspilling in het proces, hetgeen de kwaliteit verhoogt en de kostprijs verlaagt. Onnodige handelingen worden achterwege gelaten. Het concept van het elimineren van verspilling is hetzelfde in de dienstverlenende sectoren.⁸ In de zorg gaat dit principe echter niet geheel op. Daar kan een onrendabele productielijn of service niet zomaar worden weggenomen.

De Aberdeen Group heeft een onderzoek⁹ uitgevoerd naar het gebruik van Lean bij bedrijven die werkzaam zijn in de productie. Van de 300 bedrijven die deel hebben genomen aan het onderzoek heeft 90% aangegeven dat Lean in hun bedrijf is geïncorporeerd. Een derde van de bedrijven waar gewerkt wordt met Lean heeft echter daadwerkelijk de Lean-principes doorgevoerd en geborgd. Voor 82% van de deelnemende bedrijven aan het onderzoek is daadwerkelijk Lean doorvoeren en incorporeren in de bedrijfsvoering lastig. Immers, succesvol Lean in de werkomgeving doorvoeren vereist een omvangrijke cultuurverandering. Gebaseerd op praktijkervaring is dit fenomeen herkenbaar in de zorg. Veranderprocessen in zorginstellingen mislukken dikwijls, omdat zorgprofessionals deze met hun gedrag onbewust en bewust tegenhouden. Uit de praktijk blijkt dat de angst om te veranderen in de zorg veelal is gebaseerd op het feit dat de zorgprofessional zich erg verbonden voelt met de cliënt. Veranderingen in het efficiënt organiseren voelen vaak – ten onrechte – aan als verslechtering voor de patiëntenzorg. Het verbeteren van het procesontwerp heeft echter juist positieve effecten naast financiële effecten, zoals bijvoorbeeld hogere kwaliteit dienstverlening, efficiëntere routes, handelingen door medewerkers en verbeterde managementinformatie. De Lean-methode is voornamelijk procesgeoriënteerd en procesverbetering wordt bereikt door aanpassing van de professional aan het proces.

Toetsing aan de indicatoren
In tabel 1 wordt de invloed van deze methode op de door de auteur vastgestelde organizational excellence-indicatoren toegelicht.

Tabel 1. Invloed Lean op organizational excellence-indicatoren

Business Proces Management
Business Proces Management (BPM) biedt een model waarmee het management een handvat heeft om de bedrijfsvoering vanuit de procesinvalshoek te kunnen vormen, sturen en steeds te optimaliseren.¹⁰ Daarnaast dient deze methode om het ontwerp, de samenwerking en de analyse van de bedrijfsprocessen vorm te geven. BPM stelt het proces centraal en focust daarbij op het afstemmen van de processen in de organisatie op de wens van de klant. Om dit te realiseren is monitoring noodzakelijk: het meten van KPI’s. BPM helpt organisaties effectiever en efficiënter te worden en voortdurend de kwaliteit te optimaliseren. BPM is zowel gericht op technologische processen alsmede verandering in menselijk gedrag. BPM wordt in de literatuur vanuit twee verschillende invalshoeken beschreven: vanuit technologische perspectief of vanuit de plaats van de mens in het proces. Voor succesvolle prestatieverbetering is het echter van belang om beide invalshoeken te borgen in het verbeterprogramma.
Als processen analyse, modellering, implementatie, monitoring en automatisering in samenhang structureel aandacht krijgen is er sprake van BPM.¹¹ Kostprijsverlaging is een resultaat en geen doel op zich van het managen van processen. De relatie tussen cliënt en zorgprofessional wordt beschreven in de processen waar dit op van toepassing is. De relatie staat echter niet centraal in de methodiek. Het proces tot het verlenen van zorg wel.

Toetsing aan de indicatoren
In tabel 2 wordt de invloed van deze methode op de organizational excellence-indicatoren toegelicht.

Tabel 2. Invloed BPM op organizational excellence-indicatoren

10 Punten Plan
De derde en laatste onderzochte methode voor het bereiken van resultaatsverbetering is het 10 Punten Plan. Dit in Nederland ontwikkelde model vindt zijn basis in Lean en Business Proces Management. Echter deze methode is specifiek ontwikkeld voor resultaatsverbetering in de gezondheidszorg. In TPC nummer 2 van april 2011 kenmerkt Groot, de ontwerper van het 10 Punten Plan, deze methode door “een focus op opbrengstenverhoging (creëren), naast kostenreductie (saneren en optimaliseren).”¹² In het TPC-artikel wordt de methode verder uitgewerkt. Samenvattend bestaat de aanpak van het 10 Punten Plan uit drie modules:

• Verbeterscan: aan de hand van workshopsessies met sleutelfiguren wordt een selectie gemaakt van opbrengstverhogende en kostenreducerende verbetermogelijkheden.
• Implementatie: het opgestelde Plan van Aanpak wordt geïmplementeerd. Op basis van de gestructureerde methoden voor projectmanagement ‘Projects In Controlled Environments 2’ (Prince2) en programmamanagement ‘Managing Successful Programs’ (MSP) worden programma- en veranderdoelen gemanaged.¹³ Cruciaal is het totaaloverzicht te bewaken omdat verbeteracties effect op elkaar hebben en dikwijls ook tegenstrijdig zijn.
• Borging en overdracht: de medewerkers van de zorginstelling hebben invloed op hetgeen op de verbeteragenda komt en een belangrijke verantwoordelijkheid voor het slagen van de verbeteringen. Draagvlak, betrokkenheid en aansluiting bij en aanpassen van de bedrijfscultuur van de zorgprofessional hebben grote invloed op de resultaten en het borgen van de resultaten in de lijnorganisatie. Voor een succesvol verbeterprogramma is het noodzakelijk dat bij de overdracht de verbetermaatregelen goed zijn geborgd in de P&C-cyclus.

Het 10 Punten Plan respecteert de relatie cliënt/professional door de medewerkers te betrekken in de prestatieverbetering vanaf de start van deze aanpak. Het doel is om onnodige overhead en belasting van medewerkers weg te nemen, zodat er meer aandacht is voor de zorgverlening. De zorgprofessional kan doen waarvoor hij gekozen heeft: zorg verlenen. Hetgeen volgens deze methode de kwaliteit verhoogt en bijdraagt aan meer tevreden cliënten.

Toetsing aan de indicatoren
In tabel 3 wordt de invloed van deze methode op de organizational excellence-indicatoren toegelicht.

Vertaling naar praktijk
Ter verduidelijking is in deze paragraaf beschreven wat de eindresultaten kunnen zijn van de toepassing van de verschillende methoden in het verbeterprogramma. De resultaten van het verbeterprogramma zullen verschillen door de keuze van methode. De auteur is na analyse van de methoden van mening dat het gebruik van de verschillende methoden tot de volgende resultaten van het verbeterprogramma kan leiden:

• Resultaat Lean: Strakke procesketen met weinig verspilling. Het nadeel is dat de mens in het productieproces niet centraal staat hetgeen de borging van de resultaten belemmert.
• Resultaat BPM: De best mogelijk vormgegeven procesinrichting wordt bereikt. Het nadeel is dat de zorgprofessional zichzelf minder snel herkent in de procesoptimalisatie en zich daarmee geen natuurlijke eigenaar voelt van het proces. Dit maakt de acceptatie moeilijker.
• Resultaat 10 Punten Plan: Procesontwerp waarin de professional zich herkent en wordt uitgedaagd om zijn werk voor de cliënt te verbeteren. Het nadeel is dat het procesontwerp niet het meest optimale kan zijn omdat de betrokkenheid van de professional bij het primaire zorgproces invloed heeft op de procesinrichting en de doorlooptijd.

Verbetermogelijkheden geïdentificeerd… en dan
De gezondheidszorg is een wezenlijke andere productieomgeving dan een omgeving waar prestatieverbetering hoofdzakelijk wordt bereikt door verbetering in de techniek. Een prestatieverbeteringmethode moet daar ook rekening mee houden. alhoewel Lean en BPm voor de zorg nuttige en zeer waardevolle elementen hebben om verbetering te realiseren, is het zomaar toepassen in de zorg van de uit de industrie afkomstige methode Lean naar de mening van de auteur ‘kaiaku’ oftwel letterlijk vertaald uit het Japans: ‘veranderen naar slechter’.¹⁴ Zorg is namelijk geen productielijn maar het resultaat van een continue samenwerking tussen professional en cliënt.

Na benchmarken is een verandertraject pas zinvol als het traject erop gericht is om medewerkers te leren hoe zij zelf hun processen (continu) kunnen verbeteren. Dan pas is er sprake van borging. Op basis van de analyse en praktijkervaringen van de auteur blijkt dat operational excellence te beperkt is om resultaatsverbetering te realiseren in de zorg en dient er gestreefd te worden naar organizational excellence. na analyse van de methoden blijkt dat het 10 Punten Plan het meest gericht is om organizational excellence te behalen. Lean en de technische invalshoek van BPm zijn meer gericht op operational excellence. BPM met zowel de technische als de menselijke invalshoek zal zich in theorie ook moeten richten op organizational excellence. Hier is echter geen praktijkvoorbeeld van bekend.

Mr. S. (Sander) Glaser is consultant bij Public Impact in Den Haag.

Noten
¹ Zonder wettelijke eigen betalingen.
² Economische verkenningen 2011-2015, CBS.
³ Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 2012-2015 tussen de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Juli 2011.
⁴ Quality in health care QHC, 1998, Volume: 7 Suppl, Issue: suppl, Pages: S8-S1510339039.
⁵ Sturen op prestaties, strategisch performance management, Hay Group, 2011.
⁶ Sturen op prestaties, strategisch performance management, Hay Group, 2011.
⁷ Een Lean overheid, P. Huguenin, 2009.
⁸ Operations management, Jay Heizer en Barry Render 2006.
⁹ Aberdeen Group, The Lean Benchmark Report, 2006, http://www.synergyresources.net/pdf/ra_lean_wp.pdf .
¹⁰ Business Process Management, P.G. Noordam, Frieda Crince Le Roy, 2010.
¹¹ http://www.kennisportal.com/main.asp?ChapterID=3633, 10 oktober 2011.
¹² Wouter Groot, Mission Impossible? Financieel gezond met meer kwaliteit voor zorg, TPC nummer 2, april 2011.
¹³ Beide methoden zijn afkomstig van de Britse Offi ce of Government Commerce.
¹⁴ http://www.scienceprogress.nl/ethiek/kaizen, 3 oktober 2011