Prestatiegerichte bekostiging in de gezondheidszorg

Slechts de introductie van deze instrumenten zou al de nodige hoofdbrekens moeten opleveren voor controllers. Echter, de introductie van deze instrumenten gaat gepaard met een veel fundamentelere omslag in de zorgsector. Namelijk de omslag van een aanbodgerichte sector waar elke aanbieder verzekerd is van (een belangrijk deel van) zijn omzet naar een meer marktgerichte sector. Hierbij is het aanbieden van bepaalde typen zorg niet meer voorbehouden aan instellingen die daartoe aangewezen zijn, maar mag iedereen die voldoet aan kwaliteitseisen zorg gaan aanbieden en moeten zorginstellingen met elkaar concurreren om de gunst van de patiënt en van de zorgverzekeraar. In dit artikel wordt ingegaan op de veranderingen in zowel de ziekenhuiszorg als de AWBZ (ouderenzorg, psychiatrie en zorg voor verstandelijke gehandicapten), op de gevolgen die dat heeft voor de organisaties en dus wat gevraagd wordt van de controllers die daar werkzaam zijn.

Wat gaat er veranderen?
Een ingrijpende verschuiving zal de komende jaren plaatsvinden in de Nederlandse curatieve gezondheidszorg. Op 1 juli 2004 zal de eerste fase van een nieuw financierings- en bekostigingssysteem voor de Nederlandse ziekenhuizen in werking treden.

Dan zullen de eerste onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars over de bekostiging van de te leveren zorg op basis van zogenaamde DBC’s echt van start gaan, zij het voor maximaal tien procent van het huidige ziekenhuisbudget. De komende jaren zal geleidelijk, doch vastberaden als het aan het ministerie van VWS ligt, de overgang naar de definitieve eindsituatie worden bewerkstelligd; steeds meer DBC’s zullen in de vrije onderhandeling terecht kunnen komen.
Inmiddels zijn de DBC’s een welbekend begrip binnen de academische en algemene ziekenhuizen en revalidatieinstellingen. Het systeem betekent veel meer dan alleen een bekostigingsinstrument. Begrippen als kwaliteit, efficiëntie, verantwoording afleggen en patiëntvriendelijkheid zullen in toenemende mate aan de orde zijn. Casemix management, wat betrekking heeft op de toepassing van managementaccounting in instellingen voor gezondheidszorg, zal zijn intrede doen. De interne en externe onderhandelingen zijn in veel opzichten nieuw in vergelijking met de huidige situatie. Het ziekenhuis wordt op een aantal vlakken een meer ondernemende en marktgeoriënteerde organisatie.

Het overgangsmodel
Vanaf 1 juli 2004 is sprake van volledige DBC-financiering, alleen is voor een groot deel van de ziekenhuisproductie nog sprake van budgettering en vaste prijzen. Vervolgens kan worden toegewerkt naar het eindmodel: marktwerking op basis van DBC’s. In totaliteit ziet het overgangsmodel van functiegericht budgetteren (FB) naar DBC er voor de ziekenhuizen als volgt uit.

Fase 1: Voorzetting van het experiment, prikkel tot DBC-registratie (tot 1 juli 2004)
De eerste helft van 2004 wordt de huidige wijze van bekostiging en financiering voortgezet, inclusief het experiment ‘Ruimte voor Resultaat’. Het experiment in herziene vorm is in de eerste helft van 2004 de opmaat voor de daadwerkelijke DBC-introductie per 1 juli 2004.

Fase 2: Van budgettering naar prestatiefinanciering (vanaf 1 juli 2004)
De huidige wijze van budgetbepaling blijft gehandhaafd. Dat houdt in dat het ziekenhuisbudget grotendeels wordt vastgesteld op basis van parameters zoals opnamen en verpleegdagen. De medisch specialisten worden merendeels bekostigd op basis van een lumpsum. De declaratie van de geleverde zorg conform de budgetafspraken vindt vanaf 1 juli 2004 niet meer plaats op basis van te declareren neventarieven en een verpleegdagtarief. Ziekenhuizen worden verplicht door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) vastgestelde DBC-prijzen te declareren. Voor medisch-specialistische zorg wordt, ter dekking van de lumpsum, een uniforme honorariumopslag vastgesteld. De ziekenhuismarkt wordt vanaf 1 juli 2004 ingedeeld in twee segmenten.

Segment A:
Minimaal 90% van de ziekenhuisproductie (€ 9,0 - € 9,5 mld.), waaronder in ieder geval de acute zorg en de beschikbaarheidsfunctie van het ziekenhuis, blijft bekostigd op basis van het huidige ziekenhuisbudget en wordt gefinancierd met door het CTG vastgestelde DBC-prijzen. Voor medisch specialisten wordt, ter dekking van de lumpsum, een uniforme honorariumcomponent vastgesteld.

Segment B:
Voor maximaal 10% (€ 500 mln.- € 1 mld.) van de ziekenhuisproductie, bij voorkeur bestaand uit electieve zorgproducten, worden ziekenhuizen en zorgverzekeraars verplicht tot niet-collectieve, vrije prijsonderhandelingen.

Fase 3: Van prestatiefinanciering naar prestatiebekostiging (vanaf 2005)
Vervolgstappen in fase 3 hangen voor een groot deel af van de ervaringen in de tweede fase. Daarnaast zullen de vervolgstappen in relatie worden bezien met de stappen richting de basisverzekering curatieve zorg, het vergroten van de risicodragendheid van zorgverzekeraars, de omvang van het zorgaanbod en de aanwezigheid van adequaat toezicht.

Wat bieden DBC’s de instellingen?
De DBC-systematiek brengt de nodige extra inspanningen met zich mee voor de medisch specialisten en de ziekenhuisorganisatie, met name de eerste maanden. Maar deze inspanningen leveren dan ook nieuwe mogelijkheden en voordelen op. Aangrijpingspunten zijn onder andere efficiëntere tijdsbesteding en capaciteitsplanning van de medisch specialisten en ander personeel, interne sturing, managementinformatie, logistiek inzicht, planning en procesverbetering en kwaliteitsbeleid en kwaliteitsbewaking van geleverde zorg. Het invoeren van een DBC systeem is een complex en tijdrovend traject. Een interne projectorganisatie is onmisbaar om alle activiteiten in het implementatietraject zorgvuldig en tijdig te kunnen uitvoeren. Vele disciplines binnen het ziekenhuis dienen te worden betrokken om dit project te doen slagen.

Wat staat de controller beleidsmatig te wachten?
Veertig ziekenhuizen en revalidatieinstellingen hebben de DBC-systematiek reeds vormgegeven in de organisatie. De overige instellingen zullen zich dit jaar gaan voorbereiden op de implementatie van het nieuwe systeem. De ervaringen van de veertig ‘koplopers’ kunnen hierbij van groot nut zijn: welke succesfactoren zijn bepalend en wat zijn de valkuilen? Implementatie van DBC’s houdt allereerst in dat alle medisch specialisten hun activiteiten in de vorm van DBC-codes zullen moeten vastleggen. De wetenschappelijke verenigingen hebben deze codes voor hun eigen specialisme ontwikkeld en vastgelegd op zogenaamde typeringslijsten. Het ziekenhuis heeft bij de registratie een faciliterende rol en draagt onder andere zorg voor een systeem waarbinnen de DBC’s kunnen worden vastgelegd. Met behulp van het ziekenhuisinformatiesysteem worden vervolgens alle zorggebonden handelingen aan de juiste DBC’s gekoppeld. Hierdoor kan, zowel voor de organisatie zelf als voor de zorgverzekeraars, het juiste inzicht worden verkregen in de behandelingen die worden uitgevoerd. Het koppelen van alle noodzakelijke gegevens en het genereren van de juiste informatie betekent voor veel ziekenhuizen een nieuwe uitdaging op het gebied van ict: de toepassing van een datawarehouse. Van groot belang hierbij is de Kaderregeling AO/IC welke verplichtend zal worden voorgeschreven aan de ziekenhuizen middels een beleidsregel van het CTG.

Dit moet een juiste, volledige en tijdige vastlegging van DBC’s garanderen. Beleidsmatig heeft de controller of HEAD hierin een grote rol. Tot slot dienen de ziekenhuizen kostprijzen te berekenen voor zowel patiëntgebonden als niet-patiëntgebonden activiteiten. Aan de hand van deze kostprijzen wordt de juiste prijs voor een DBC bepaald. Hiertoe dienen alle relevante activiteiten en middelen te worden geïdentificeerd, vastgelegd, gekwantificeerd en gewaardeerd. Indirecte kostenplaatsen worden door middel van verdeelsleutels aan de patiëntgebonden activiteiten toegerekend.

Aanpak van het kostprijstraject in de instellingen
Een gevolg van alle ingezette veranderingen is dat de instellingen hun producten moeten gaan ‘verkopen’. Tot op heden is sprake van een extern budget dat gebaseerd is op parameters die weinig relatie hebben tot hetgeen daadwerkelijk in een instelling gebeurt. Een sprekend voorbeeld is dat hogere kwaliteit van het geleverde op geen enkele wijze een vertaling vindt in ‘premium’- prijzen of een hoger budget. In de nieuwe systematiek is er sprake van producten die verkocht moeten worden aan de klant. Om tot een goede verkoopprijs te komen en om te komen tot een doelmatige besturing van de organisatie is het noodzakelijk dat kostprijzen bepaald gaan worden. Met name het besturingselement van kostprijzen is bij veel instellingen nog een onderbelichte zaak. Maar het is noodzakelijk om de informatie uit de verkoopmarkt ook door te laten werken naar de diverse afdelingen binnen het eigen bedrijf die elk hun productie en kosten moeten afstemmen op hetgeen door de buitenwereld gevraagd wordt. Het toekennen van de juiste kosten aan de juiste activiteiten op de verschillende afdelingen in het ziekenhuis vergt een gestructureerde en heldere aanpak. Vooraf dient een duidelijke doelstelling te worden bepaald om de juiste aanpak te kunnen vaststellen: ‘different costs for different purposes’. Het is van belang een overzichtelijk en inzichtelijk systeem te hanteren dat bovendien flexibel en onderhoudbaar is in de toekomst. Aanknopingspunt zijn de bestaande registraties. Door hier zo veel mogelijk bij aan te sluiten blijft de impact van een kostprijsproject op de organisatie beperkt. Allereerst wordt de productie geclusterd tot homogene groepen. Dit heeft niet alleen betrekking op productiewerkplekken, maar ook op kostensoorten. Door deze flexibele clustering wordt de doorlooptijd voor de kostprijsbepalingen beperkt. Vervolgens worden de directe productiekosten aan deze productieclusters gerelateerd. Tot slot worden de indirecte overheadkosten via verdeelsleutels verdeeld. Aan de hand van de bestaande registraties wordt nagegaan welke kosten- en productie-informatie beschikbaar is en welke aanvullingen/aanpassingen hierbij nodig zijn. Het resultaat is een systeem van kostprijzen per verrichting, waarin zowel de directe als de indirecte kosten moeten zijn meegenomen.

De AWBZ op weg naar functiegerichte indicering en bekostiging
In de AWBZ is een vergelijkbaar traject van start gegaan dat echter een langere historie kent dan het project om DBC’s te implementeren in de ziekenhuissector en dat zeker ook pas op langere termijn daadwerkelijk gevolgen gaat krijgen in de bekostiging. Verwacht wordt dat op zijn vroegst in 2005 de AWBZ-zorg daadwerkelijk bekostigd zal worden op basis van functies en zwaarteklassen. Daar staat het volgende tegenover. Ten eerste is in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) in 2002 een experiment begonnen om ook DBC’s te gaan implementeren. Dit project is gebaseerd op de ervaringen die opgedaan zijn in de ziekenhuizen en loopt daarmee in fase achter. Ten tweede kent een klein deel van de AWBZ-zorg, namelijk de thuiszorg, al geruime tijd een zekere mate van gereguleerde marktwerking. Deze gereguleerde marktwerking had kunnen leiden tot een min of meer vrije markt, maar door diverse oorzaken is echte marktwerking nooit van de grond gekomen. Kernidee van de nieuwe AWBZ is dat patiënten door een onafhankelijk orgaan geïndiceerd worden voor een bepaalde functie, zoals ondersteunende begeleiding of verpleging. Binnen een functie is sprake van een aantal zwaarteklassen waarin patiënten ingedeeld worden. Met een indicatie op zak kan de patiënt vervolgens zorg inkopen bij die aanbieder die hem of haar het beste lijkt; de kosten van deze zorg worden, rekeninghoudend met eigen bijdragen en maxima, vergoed door de AWBZ.
De indicatie voor een bepaald soort voorziening komt hiermee te vervallen en dus mogen diverse aanbieders van zorg zich op elkaars terrein gaan begeven. In 2003 is er sprake van een indicatiestelling op basis van de nieuwe functies, die echter meteen vertaald worden naar de reeds bekende ‘producten’ en zorgaanbieders. Over de grenzen van de eigen deelsector stappen (bijvoorbeeld een GGZ-instelling biedt thuiszorg aan een oudere) is reeds mogelijk. In 2004 zal verder gewerkt worden aan een verdere uitwerking van dit systeem en in 2005 of later zal de bekostiging van zorginstellingen gaan plaatsvinden op basis van de nieuwe systematiek. Ook zal dan meer concurrentie zijn intrede gaan doen.

Vooralsnog is de AWBZ-sector echter nog volledig budgetbekostigd. Gezien de budgetkortingen, vaak van meerdere procenten, die dit najaar zijn uitgestort over de diverse AWBZ-sectoren is er voor controllers meer dan voldoende werk om tot een sluitende begroting en vooral tot een sluitende exploitatie te komen.

Gevolgen modernisering AWBZ voor instellingen
De gevolgen van de modernisering van de AWBZ zijn grotendeels vergelijkbaar met die in de ziekenhuissector. Alleen is er binnen de AWBZ sprake van een langzamer tijdpad en is de onzekerheid over de vorm en aard van de nieuwe bekostiging groter. En zoals elke controller weet heeft onzekerheid zijn prijs. Belangrijke onderwerpen waar AWBZ-instellingen mee geconfronteerd worden liggen op het terrein van de kostprijzen, de marktwerking, de interne organisatie en registratie en ict. De marktwerking stel bijzondere eisen aan een organisatie die tot op heden nog niet gewend is geconfronteerd te worden met concurrenten en met concurrentie. Een ‘build bed is a filled bed’ ging tot voor kort op in deze sector. Marktwerking vereist onder meer dat de omgeving verkend wordt, dat concurrentieanalyses gemaakt worden, dat de doelmatigheid van marketing (ook al een nieuw fenomeen) beoordeeld wordt, dat variaties in productie, opbrengsten en kosten nauwkeurig geanalyseerd worden en signalen uit de omgeving snel vertaald worden naar de interne omgeving. Immers, het heeft weinig zin als een afdeling klaarstaat om een bepaald product te leveren terwijl inmiddels de afnemers dit product niet meer willen. Dat leidt tot leegloop, ongedekte vaste kosten en tot verliezen. Op dit punt is waarschijnlijk de mentaliteitsverandering die management en staf zich eigen moeten maken een grotere uitdaging dan de implementatie van nieuwe systemen of werkmethoden. Immers, reageren op wat in de omgeving gebeurt en pro-actief ingaan op nieuwe ontwikkelingen is veel instellingen slechts in zoverre gegeven dat zij nieuwe kwaliteitsnormen en nieuwe vormen van zorg snel adopteren, maar de daaraan verbonden concurrentievoordelen en de daaruit voortvloeiende keuzes inzake verkoop, vaststelling prijsbeleid en dergelijke zijn tot op heden geen onderwerp van discussie geweest.

Dat betekent dus dat ook de hele interne organisatie mee zal moeten veranderen en de controller zal daarin een grote rol spelen. Immers, niet zozeer het traditionele kostenbewustzijn en het terugsnoeien van kosten als het extern budget daalt zijn belangrijk, maar veeleer het kunnen beoordelen wat de diverse handelingsalternatieven zijn die voorhanden zijn en welke bedrijfseconomische implicaties elk alternatief heeft. Het management zal snel afwegingen moeten kunnen maken om tot besluiten te komen. Bij voorkeur moet dat sneller gebeuren dan bij de concurrent omdat anders voordelen wegvallen. Ook registraties moeten binnen de organisatie beter georganiseerd worden omdat anders factureerbare productie gemist wordt, belangrijke informatie over het product ontbreekt en om sneller en beter te kunnen inspelen op ontwikkelingen; het adaptieve vermogen van de organisatie moet stijgen en daarvoor is informatie een cruciaal gegeven.

Tot slot zal ict een belangrijk hulpmiddel worden. Wordt het nu nog vooral ingezet in ondersteunende processen; ook in het primaire werkproces kan ict als hulpmiddel ingezet worden; enerzijds om de kwaliteit van zorg en dienstverlening te kunnen verbeteren, anderzijds als workflow management.

De modernisering en de controller
De moderne controller kan dergelijke ontwikkelingen niet zomaar op zich laten afkomen en moet dus voorbereid zijn op alle veranderingen. Een aantal vraagstukken zal op branche- en directieniveau aandacht vragen. Immers, meer marktwerking impliceert automatisch meer risico en meer risico vraagt grotere financiële buffers en een hogere vergoeding voor het ter beschikking stellen van kapitaal. De politiek wil wel graag meer marktwerking in de zorg, maar realiseert zich onvoldoende dat dat dus betekent dat er ‘dood geld’ in de zorgsector gaat zitten. Ook de marktordening, garanties voor patiënten dat zij altijd de vereiste zorg krijgen en het wel of niet inperken van keuzevrijheid van verzekerden om wel of niet hun eigen zorgaanbieder te kiezen (of die waarmee de zorgverzekeraar een contract heeft afgesloten) zijn issues die de controller wel regarderen maar waar het antwoord elders gevonden zal moeten worden.
De kopzorgen voor de controller moeten veeleer gezocht worden in de marktwerking en de gevolgen voor de organisatie. Controllers zullen kostprijssystemen moeten implementeren, informatie moeten vinden om deze systemen mee te voeden en de juiste ict-hulpmiddelen moeten inzetten. Ook ligt er een belangrijke taak waar het aanpassing van de interne besturing en bijsturing betreft die veel sneller zal moeten gaan plaatsvinden. Waar de zorgorganisatie adaptiever moet worden en sneller moet kunnen inspelen op veranderingen in de omgeving is de rol van de controller van cruciaal belang. Niet zozeer zijn of haar technische competenties voeren dan de boventoon, maar de mogelijkheden om gedrag binnen de organisatie bij te sturen.

Tot slot
Uit de voorgaande schets blijkt wel dat de controller in de zorgsector spannende tijden tegemoet gaat. Omdat afscheid genomen wordt van bekostigingssystemen die reeds decennia voor stabiliteit en zekerheid hebben gezorgd en meer marktwerking en dus meer risico en onzekerheid wordt geïntroduceerd kan de controller zijn kennis en kunde aanwenden om de zorgorganisatie door deze woelige tijden te loodsen. Technische competenties zijn dan belangrijk, maar veel belangrijker is de vaardigheid van de controller om het gedrag van mensen te beïnvloeden.

Dr. ir. J.J. Zuurbier, als adviseur verbonden aan Q-Consult Bedrijfskundige Adviseurs en tevens werkzaam bij BMG Erasmus MC.
Dr. ir. F.F.J.M. Schaepkens RC, werkzaam bij Zorggroep Almere en iBMG Erasmus MC.