Financieel management in de jeugdzorg

De jeugdzorg is een relatief onbekende sector. Het grote publiek kent de jeugdzorg voornamelijk van enerzijds de weerzinwekkende sterfgevallen van kinderen en anderzijds de vele extra miljoenen die jaarlijks worden uitgetrokken om wachtlijsten te bestrijden. Het levert de jeugdzorg een imago op van ‘zwart gat’, waarin honderden miljoenen euro’s verdwijnen zonder aantoonbaar resultaat.

De zorgaanbieders in de jeugdzorg hebben zich dit imago aangetrokken. De afgelopen jaren is hard gewerkt aan een nieuwe bekostigingssystematiek, die ervoor moet gaan zorgen dat de prestaties van zorgaanbieders transparanter worden. In navolging van bijvoorbeeld de AWBZ, wordt deze nieuwe systematiek gebaseerd op het principe PXQ. De oude bekostiging op basis van capaciteit wordt hiermee afgeschaft. De impact van deze verandering in de bekostigingssystematiek op de bedrijfsvoering van de jeugdzorgaanbieders kan nauwelijks worden onderschat.

Verregaande uniformering

Dat het de jeugdzorgaanbieders menens is, blijkt wel uit het feit dat zij via de koepelorganisatie MOgroep zelf hebben besloten om – vooruitlopend op de formele invoering van PXQ-bekostiging – hebben besloten tot een verregaande uniformering van hun administraties. Voor zowel de productieadministratie als de financiële administratie is een uniforme standaard ontwikkeld, waaraan alle zorgaanbieders zich hebben gecommitteerd. De provincies hebben deze standaard in een later stadium – bij monde van het Interprovinciaal Overleg (IPO) – overgenomen en verplicht gesteld.

Alle verleende zorg moet worden geregistreerd in termen van ‘bekostigingseenheden’. De jeugdzorg kent hiervan twintig. Een bekostigingseenheid heeft als eenheid ‘etmaal’ (voor de acht typen verblijf) of ‘contactuur’ (voor de jeugdhulp thuis, bij de zorgaanbieder en aan groepen.¹ Hiermee zijn het vergelijkbare ‘legosteentjes’ als bijvoorbeeld de zeven functies van de AWBZ. Door deze kleine eenheden van zorg te combineren, kunnen hele zorgprogramma’s worden opgebouwd. Naast de producttypering is een definitie opgesteld voor ‘productie’, oftewel de voorwaarden waaraan moet zijn voldaan om een verblijfdag of een contactuur als geleverde ‘Q’ te mogen verantwoorden.

Ten aanzien van de financiële administratie hebben de jeugdzorgaanbieders gekozen voor een uniformering die verder gaat dan in alle vergelijkbare sectoren. Zo komt er in de jeugdzorg een uniform rekeningschema, een standaardmethodiek om de kostenplaatsen in te richten, één functiegebouw voor de directe functies, één kostprijsmodel met standaardverdeelsleutels en een set uniforme boekingsregels voor de financiële administratie.² Deze uniformeringen hoeven niet verplicht te worden geïmplementeerd in de financiële administratie, maar er moet wel in kunnen worden gerapporteerd aan de financier, in casu de provincies.

Zorgprogrammering: de P van de P&C-cyclus

De omslag van capaciteitsbekostiging naar bekostiging op basis van verblijfdagen en contacturen vergt een verbeterd inzicht in de hulpverlening. Zowel ten aanzien van de ‘productie per medewerker’ als ten aanzien van de ‘productie per cliënt’ zijn bij veel jeugdzorgaanbieders op dit moment nog onvoldoende gegevens beschikbaar. Dit maakt het moeilijk om goede PXQ-begrotingen op te stellen voor 2009 en 2010. Belangrijke bouwstenen voor het verkrijgen van inzicht in de productieomvang is het gekwantificeerd beschrijven van het bestaande zorgaanbod in bekostigingseenheden, oftewel in etmalen en contacturen. Veelal bestaan al zorgmodules en zorgprogramma’s, maar deze hebben zelden het benodigde kwantitatieve karakter. Invoering van de PXQ-bekostiging gaat in de jeugdzorg derhalve gepaard met zorgconversie (‘omnummeren’ van oude zorgbenamingen naar bekostigingseenheden) en zorgprogrammering (kwantificeren van dagen en uren). Deze twee stappen leveren gekwantificeerde moduleboeken op, die voor de financiële functie de ‘P’ vormen van de P&C-cyclus. Immers, als de te leveren zorg per cliënt is beschreven, wordt de zorgverlening al voor een belangrijk deel beheersbaar.

Hulpverleningsplan als financieel instrument

Een PXQ-begroting gaat uit van een productieraming. Iedere geleverd etmaal en contactuur levert opbrengsten op. Om financiële tegenvallers te voorkomen is het derhalve belangrijk om een daling van de productie te voorkomen, of anders in ieder geval tijdig te voorzien. Het hulpverleningsplan is hiervoor een uitermate geschikt instrument.
Een goed hulpverleningplan geeft antwoord op de vraag ‘wie wat wanneer doet met welk doel’.³ Dit betekent dat hulpverleningsplannen – net als de zorgmodules en -programma’s – kwantitatief van aard zijn. Door deze kwantificering van de geplande zorg, ontstaat feitelijk een productieraming. De optelsom van alle geplande zorg voor de komende maand in alle hulpverleningsplannen van alle cliënten tezamen, zou dezelfde productieopvang moeten opleveren als de geraamde zorg in de begroting.
Een afwijking van de geplande zorg ten opzichte van de begrote zorg kan een afwijking in de begrote opbrengsten opleveren. Zeker wanneer minder zorg is gepland dan begroot, ontstaan financiële risico’s. Maar zelfs wanneer de geplande zorg en de begrote zorg overeenkomen, bestaat nog altijd een risico in de realisatie. Immers, als geplande zorg niet wordt uitgevoerd – en de planning dus afwijkt van de realisatie – zullen de opbrengsten alsnog terugvallen ten opzichte van de begroting. Dit risico is beheersbaar te maken door enerzijds beter te leren plannen en anderzijds door afwijkingen sneller te signaleren. Uiteindelijk zal een organisatie moeten leren om snel ‘de tering naar de nering te zetten’, dus kosten te besparen waar de opbrengsten achterblijven.
Het hulpverleningsplan is derhalve een waardevol financieel instrument. Dit geldt uiteraard niet op het niveau van de individuele cliënt, maar wel degelijk op instellingsniveau. Ter beheersing van financiële risico’s is het legitiem om de mate van planrealisatie te monitoren vanuit de financiële functie. Immers, onderschrijdingen op een hulpverleningplan zouden structureel kunnen plaatsvinden in bepaalde regio’s, bepaalde afdelingen of bepaalde teams of hulpverleners. Terugkoppeling hiervan aan de slechte planners – of slechte uitvoerders – zal het risico op toekomstige financiële tegenvallers verkleinen. Dit geldt zeker voor de situatie waarin een productieplan van een slechte planner de basis vormt voor de begroting en de budgettering.

Totaal

Meer professionele autonomie

De waarde van het hulpverleningsplan voor de financiële functie is om nog één reden van groot belang. De indicaties in de jeugdzorg worden afgegeven door Bureau Jeugdzorg. Tot 1 januari 2009 bevatten de indicaties, naast een exacte beschrijving van de te leveren zorg, óók een bepaling voor de duur en de omvang waarin deze zorg moet worden geleverd. Vanaf 2009 verdwijnen duur en omvang uit het indicatiebesluit en wordt de te leveren zorg op een globaler niveau voorgeschreven.⁴ Dit levert de jeugdzorgaanbieders een grote professionele vrijheid op.

De nieuw verkregen professionele autonomie zal zonder twijfel leiden tot nieuwe restricties of randvoorwaarden vanuit de provincies, die de jeugdzorg financieren. Immers, als het indicatiebesluit een ‘boterbriefje’ wordt om ongelimiteerde zorg ter verlenen, bestaat de kans dat het totaal aantal jeugdigen dat door de jeugdzorgaanbieders wordt geholpen daalt. De provincies zullen vanuit hun verantwoordelijkheid de behoefte hebben om dat risico beheersbaar te maken. Hierbij ligt uiteraard een duidelijke relatie met de kwaliteit (en bijvoorbeeld het langetermijneffect) van de zorg.
Een krachtig instrument dat de provincies kunnen inzetten is de zorginkoop. Die jeugdzorgaanbieders die in jaar ‘t’ bewezen hebben de zorgomvang per cliënt te beperken – zonder op effectiviteit of kwaliteit in te boeten – maken in jaar ‘t+1’ aanspraak op een groter budget. Jeugdzorgaanbieders die deze zelfbeperking niet hebben kunnen realiseren, lopen dus reële financiële risico’s voor het jaar ‘t+1’.
Wederom is het hulpverleningsplan hier een effectief beheersinstrument. Immers, in het hulpverleningplan wordt vastgelegd wat een cliënt aan zorg zal ontvangen. Wie in staat is bij het opstellen van het hulpverleningsplan terughoudend te zijn, is in staat om de totale hoeveelheid zorg per cliënt te beheersen. Een voortdurende monitoring van de geplande zorg in alle hulpverleningsplannen ten opzichte van de gewenste hoeveelheid gemiddelde zorg per cliënt, kan voorkomen dat jeugdzorgaanbieders aan het einde van het jaar worden geconfronteerd met uitgedijde hoeveelheid geleverde zorg per cliënt.

De kostprijs van de jeugdzorg

De beheersing van de ‘Q’ is natuurlijk maar één onderdeel van het veranderde spel. Het verkrijgen van inzicht in de ‘P’ – en het sturen daarop – is een ander element van het nieuwe spel. Om te voorkomen dat jeugdzorgaanbieders hun PXQ-begroting 2010 moeten baseren op gebrekkig kostprijsinformatie, is een generiek kostprijsmodel ontwikkeld dat alle zorgaanbieders in staat stelt om state-of-the-art kostprijzen te ontwikkelen. Hiermee is een belangrijk deel van de infrastructuur gebouwd om de invoering van outputbekostiging succesvol te laten verlopen.

De ontwikkeling van een generiek kostprijsmodel voor alle jeugdzorgaanbieders is mogelijk geworden door de verregaande uniformering van de financiële administratie en de productieadministratie. Het kostprijsmodel is in staat om de kostenplaatsenstructuur – opgesteld via een vaste systematiek – geautomatiseerd in te lezen. Een dump uit de financiële administratie en de productieregistratie vullen het kostprijsmodel. Zodra per kostenplaats de waarden van de verdeelsleutels zijn ingesteld (# computers voor ICT-kosten, # m2 voor huisvestingskosten en # FTE voor de overige kosten), is het Excel-model in staat om per kostenplaats (‘lokaal, op groepsniveau’) en per bekostigingseenheid (globaal, op instellingsniveau) de kostprijzen uit te rekenen.

Het effect van de jeugdzorg

De jeugdzorg heeft de afgelopen jaren óók werk gemaakt van prestatiemeting. Dit heeft geleid tot een landelijke uniforme set van tien prestatie-indicatoren. Per indicator is vastgesteld wat het meet en hoe dat gemeten kan worden. Voorbeelden van deze indicatoren zijn cliënttevredenheid, doelrealisatie, recidive en de reden van de beëindiging van een zorgtraject.
De prestatie-indicatoren gaan zonder twijfel in de nabije toekomst een steeds belangrijkere rol spelen in de relatie tussen de provincies als financier en de jeugdzorgaanbieders. Het aantonen van het effect van een behandeling zal steeds vaker worden door de provincies worden geëist, om voor subsidie in aanmerking te blijven komen. Voor de aanbieders van jeugdzorg is dit een enorme uitdaging. Niet alleen moeten de jeugdzorgaanbieders in staat zijn om hun effectiviteit op gestructureerde, valide en betrouwbare manier te meten, zij zullen ook aan de hand van meetresultaten moeten gaan sturen op de effectiviteit van hun zorg.
De jeugdzorgaanbieders die de komende jaren niet in staat zijn om de effectiviteit van hun zorg aan te tonen, zullen in toenemende mate moeten vrezen voor de continuïteit van hun subsidie. En die instellingen die de handschoen oppakken en serieus werk maken van het aantoonbaar maken van hun effectiviteit, zullen merken dat de vraag naar hun zorg zal stijgen.
Uiteraard geldt bij effectiviteit nog één belangrijk criterium: de effectieve zorg moet uiteindelijk óók kosteneffectief zijn. Met de uniforme registratie-eisen kunnen de kosten van de zorg door alle jeugdzorgaanbieders transparant worden gemaakt. Samen met de resultaten van de prestatie-indicatoren lijkt de inkoper van jeugdzorg van de provincie een gemakkelijke tijd tegemoet te gaan…

Op weg naar de J-DBC?

De keuze voor een PXQ-bekostiging voor de jeugdzorg is in zekere zin opvallend. Vergelijkbare sectoren zoals de GGZ en de LVG hebben inmiddels gekozen voor vormen van productfinanciering, waarin een gehele behandeling als product wordt beschouwd. In de jeugdzorg is deze stap nog niet gezet. Een van de redenen hiervoor is de relatief geringe mate waarin de behandelmethodieken in de jeugdzorg zijn gestandaardiseerd. Het wetenschappelijk achterland in de jeugdzorg heeft nog niet kunnen bewerkstelligen dat bewezen effectieve behandelmethoden grootschalig en breed door alle jeugdzorgaanbieders worden toegepast. Hierdoor zijn de producten – of de ZZP’s of DBC’s – in de jeugdzorg nog onvoldoende identificeerbaar.
De invoering van de PXQ-financiering legt echter wel een uitstekende basis voor het ontwikkelen van productfinanciering in de jeugdzorg. Aangezien alle jeugdzorgaanbieders verplicht zijn om hun volledige productie te registreren in de twintig voorgeschreven bekostigingseenheden, zal het binnen enkele jaren mogelijk worden om aan de hand van statistische berekeningen de uniforme behandelmethoden te identificeren. De introductie van een (landelijke) database, waarin analoog aan het DBC Informatie Systeem (DIS) de geleverde zorg wordt verzameld zou deze ontwikkeling enorm kunnen versnellen.
Echter, voordat een jeugdzorg-DBC kan worden ontwikkeld, moet eerst nog een aantal aanvullende bouwstenen aan het stelsel worden toegevoegd. De classificatie van de zorgzwaarte – of de mate van balansverstoring van de jeugdige – is de belangrijkste ontbrekende bouwsteen. Verder zou een uniforme classificatie van diagnoses bijdragen aan de ontwikkeling van DBC. Een laatste ontbrekende bouwsteen is een codering van de effectieve behandelmethoden, zodat naast de hoeveelheid geleverde zorg (‘Q’) ook kan worden achterhaald welke methodiek is ingezet.

Conclusie: het spel verandert

De veranderingen in de jeugdzorg zijn enorm en verlopen in een duizelingwekkend tempo. De regels van het spel veranderen, de oude regels zijn aan het verdwijnen. De zekerheid van ‘een nieuwe subsidiebeschikking voor het volgende jaar’ is weg, of zal heel snel verdwijnen. Alleen instellingen die goede, aantoonbaar effectieve zorg kunnen leveren tegen een aantrekkelijk kostenniveau zullen deze slag goed overleven. Voor de controlfunctie van de jeugdzorgaanbieders ligt een enorme uitdaging om de continuïteit van hun organisatie veilig te stellen.

Drs. S.(Sybe) D. Bijleveld (sbijleveld@deloitte.nl) is management consultant bij Deloitte. Hij is projectleider van de invoering van de nieuwe bekostigingssystematiek in de jeugdzorg.

Noten
¹Uit ‘Eindrapportage Pilot toets op de normprijzen’, Deloitte, december 2006.

²Uit ‘Integraal instructiedocument invoering uniforme bekostigingseenheden’, Deloitte, juni 2008.

³Uit ‘Een goed begin...? Hulpverleningsplannen bij zorgaanbieders in Nederland, Inspectie Jeugdzorg, april 2005.
⁴Uit ‘Voorstel financieringsstelsel provinciale jeugdzorg’, de heer H.J. Kaiser, juli 2007.