Intern toezicht in de zorg

Groeiende belangstelling voor intern zorgtoezicht

De zorgsector heeft zich van oudsher, van harte of niet, mogen verheugen in directe belangstelling van buitenaf. Sinds jaar en dag is in de media bijna dagelijks iets te lezen, te zien of te horen op zorggebied, gevoed door politiek en – al dan niet in patiënten- en consumentenorganisaties verenigde – burgers. Het opmerkelijke is dat die belangstelling zich de laatste tijd sterk heeft uitgebreid naar de governancekant van de zorg en naar het intern toezicht dat daarvan deel uitmaakt. En juist op het gebied van dat intern toezicht zijn de laatste tien jaar snelle ontwikkelingen te zien. Ik noem een aantal voorbeelden.

• Al kort nadat in Nederland het thema governance voldoende interessant werd geacht om er een serieuze commissie naar te laten kijken – de Commissie Peters, die in 1997 zijn bekende ‘Veertig Aanbevelingen’ presenteerde¹ – stelde de zorgsector een eigen governancecommissie in. Dat werd de Commissie Health Care Governance, naar haar voorzitter ook wel de Commissie Meurs genoemd. In november 1999 bracht de commissie een belangwekkend rapport uit met dertig aanbevelingen voor goed bestuur en goed toezicht in de zorg.² Dit rapport heeft er in aanzienlijke mate aan bijgedragen dat het onderwerp serieuze aandacht kreeg.
• De zorg kende als een van de eerste sectoren een vereniging van toezichthouders (en leden van besturen). De voorloper van de huidige NVTZ, de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorginstellingen³, stamt al van 1993. De vereniging geldt als een actieve organisatie en heeft een fors aantal leden.
• In 2002 brachten Meurs en Schraven een rapport uit met de resultaten van een uitgebreid enquêteonderzoek onder raden van toezicht in de zorg.⁴ Dit onderzoek, geïnitieerd door het BestuursRegister⁵, had de toepasselijke naam ‘Langs de meetlat’ en kan nog steeds worden gezien als een soort nulmeting waar het gaat om samenstelling en functioneren van raden van toezicht in de zorg.
• In 2005 boden de brancheorganisaties in de zorg, verenigd in de BoZ⁶, aan toenmalig minister Hoogervorst van VWS een ‘Zorgbrede Governancecode’ aan, met als leidend beginsel ‘zuinig, zinnig en zuiver toezicht’. De minister merkte op dat de zorgsector daarmee opnieuw haar eigen verantwoordelijkheid nam door zelf regels voor goed bestuur op te stellen en zelf toezicht en verantwoording voor zorginstellingen in de hele sector te regelen. De Zorgbrede Governancecode, die op dit moment wordt geëvalueerd, sluit aan op de gedragscode voor de goede bestuurder van de NVZD, de code voor de toezichthouder van de NVTZ en het gedachtegoed van andere branche- en belangenverenigingen. De code gaat verder dan louter vrijblijvendheid omdat de organisaties hebben uitgesproken hun lidmaatschap te koppelen aan het nakomen van de code.
• In mei 2008 werd aan huidig minister van VWS Klink de Toolkit Toezicht Zorginstellingen⁷ aangeboden: een praktische handleiding met vierentwintig checklists en vele voorbeelden ten behoeve van toezichthouders, bestuurders en managers in de gezondheidszorg, en van ieder die verder geïnteresseerd is in goed zorgtoezicht. Dat aan de totstandkoming van de Toolkit, naast accountants, juristen en notarissen, ook de Brancheorganisaties Zorg en de NVTZ meewerkten terwijl bovendien medewerking werd verleend door de Nederlandse Zorgautoriteit en de Inspectie voor de Gezondheidszorg, is tekenend voor het besef bij alle betrokkenen dat goed bestuur en goed toezicht een gemeenschappelijk belang vormen.

Deze voorbeelden, die uiteraard met vele andere kunnen worden uitgebreid, geven klip en klaar aan dat de zorgsector zich al geruime tijd realiseert dat goed bestuur en goed toezicht essentieel zijn voor een goede zorgkwaliteit. Dat blijkt de laatste tijd voorts ook uit de groeiende behoefte aan cursussen en opleidingen op het gebied van toezicht, die juist in de zorgwereld groot is. Zozeer zelfs dat in de inmiddels opgezette reeks van postacademische leergangen op het terrein van toezicht in maatschappelijke ondernemingen in Tilburg op verzoek is gestart met een specifiek programma voor zorgtoezichthouders.⁸ Daarnaast heeft ook de komst van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi)⁹, waarin verschillende onderdelen van bestaande wetgeving zijn samengebracht en waarin specifieke eisen van transparantie voor bestuur en toezicht zijn opgenomen, het governancethema nog wat sterker op de agenda gezet. Te verwachten is dat de voortgaande groei van ‘gereguleerde marktwerking’ extra impulsen geeft aan de verdere ontwikkeling van governance in de gezondheidszorg.
Alles bijeen genomen mag duidelijk zijn dat het intern toezicht een steeds grotere plaats krijgt in de zorg, en mede als gevolg daarvan een snelle ontwikkeling doormaakt. Wat een paar jaar geleden nog een gemakkelijke en aangename nevenfunctie leek, deel uitmaken van een raad van toezicht of raad van commissarissen in een zorgorganisatie, kan nog steeds aangenaam zijn maar is zeker niet meer gemakkelijk te noemen.

Raad van toezicht- of commissarissenmodel: in de zorgsector inmiddels gemeengoed

Een maatschappelijke onderneming – of het nu gaat om een zorg- of onderwijsinstelling of een woningcorporatie – vertoont in veel opzichten de trekken van de gewone commerciële onderneming, maar wijkt daarvan op cruciale punten ook weer sterk af. Een toezichthouder moet deze verschillen kunnen analyseren en specifieke maatschappelijke voelhorens ontwikkelen. In een eerder artikel in dit tijdschrift¹⁰ beschreef ik hoe de semipublieke instellingen zich in de loop der jaren ontwikkelden tot maatschappelijke ondernemingen, en hoe ze nog steeds in alle opzichten zeer snelle ontwikkelingen doormaken. Dit transitieproces is ook in de zorgwereld bij lange niet voltooid, met één uitzondering: de overgang van het oude en gebruikelijke stichtings- of verenigingsbestuursmodel naar het raad van toezicht- of commissarissenmodel. Jaren geleden al heeft de toenmalige Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisdirecteuren¹¹ voorstellen gedaan voor een nieuwe bestuurlijke structuur van stichtingen, waarin de raad van bestuur het in de stichtingswetgeving voorgeschreven bestuur gaat vormen en waarbij tevens een toezichthoudend orgaan wordt ingesteld, de raad van toezicht. Veel zorginstellingen zijn mede op grond hiervan de afgelopen jaren op het raad van toezicht- of commissarissenmodel overgegaan.

Sinds ruim twee jaar is een toezichtorgaan ook wettelijk voorgeschreven. In het Uitvoeringsbesluit WTZi¹² wordt voor toegelaten zorginstellingen bepaald dat er een orgaan moet zijn dat toezicht houdt op het beleid van de dagelijkse of algemene leiding van de instelling en deze ‘met raad ter zijde staat’. Het orgaan moet zodanig zijn samengesteld dat de leden ten opzichte van elkaar, de dagelijkse en algemene leiding van de instelling en welk deelbelang dan ook onafhankelijk en kritisch kunnen opereren, waarbij de verantwoordelijkheidsverdeling tussen het toezichtorgaan en de dagelijkse of algemene leiding door de instelling inzichtelijk wordt vastgelegd, evenals de wijze waarop interne conflicten tussen beide organen worden geregeld.

Die organen van intern zorgtoezicht zijn er dus nu – in de meeste gevallen raad van toezicht en soms raad van commissarissen genoemd –, maar hoe doe je dat eigenlijk, toezicht houden in een dergelijke organisatie? En hoe zit het met de samenstelling van zo’n raad van toezicht?

Raad van toezicht: bemensing

Het rapport van Meurs en Schraven van 2002 gaf van het intern zorgtoezicht een niet in alle opzichten opwekkend beeld. Die uitkomst kan niet onverwachts worden genoemd, want in het algemeen kwamen nogal wat toezichthouders vrij willekeurig in de raad van toezicht terecht. Nog steeds ontmoet ik mensen die hun verbazing uitspreken over de toevallige manier waarop dat gebeurde. Zorgtoezichthouders blijken overal vandaan te kunnen zijn gekomen en kunnen op alle mogelijke manieren in een toezichtfunctie zijn beland: gevraagd via een bevriende relatie, binnengekomen via de buurman, aangetrokken als politicus van wie maatschappelijke invloed wordt verwacht – het kwam en komt nog steeds allemaal veelvuldig voor. Het coöptatiemechanisme is zoals bekend tot op de dag van vandaag springlevend. Met voordelen, maar vooral ook met nadelen. Raden van toezicht zijn ook nu nog té vaak te willekeurig samengesteld, in nog te veel gevallen ontbreken serieuze profielomschrijvingen waarin de voor de organisatie gewenste kennis en ervaring zijn opgenomen.

Het mag echter tegelijk bemoedigend worden genoemd dat de werving van nieuwe toezichthouders inmiddels in toenemende mate verloopt via professionele searchbureaus, waarbij gerichte voordrachten worden gedaan op basis van uitgebreide profielen – wat niet alleen een objectieve afweging bevordert, maar tegelijk ook het arsenaal aan kandidaattoezichthouders sterk vergroot. En ook dat kan de kwaliteit van het toezicht alleen maar ten goede komen.

Wat verwachten we van de zorgtoezichthouder?

Wat de basisprincipes van het interne toezicht betreft: die zijn naar mijn ervaring voor alle soorten organisaties gelijk. Ook de zorgtoezichthouder moet beschikken over de eigenschappen van een goede commissaris of toezichthouder in het algemeen, en over dezelfde basiskennis. Maar dat is niet genoeg. Wie weinig affiniteit heeft met de heel specifieke eigenschappen van een zorgorganisatie, moet zich dringend afvragen of hij of zij in de raad van toezicht/commissarissen van die organisatie veel toegevoegde waarde zal hebben. Wie niet kan doorgronden waar de motivatie van de mensen in de organisatie vandaan komt, wie niet ziet hoe groot de invloed is van de grote aantallen stakeholders waarmee de zorgorganisatie te maken heeft, waar de maatschappelijke kwetsbaarheid zit, dreigt niet veel terecht te brengen van de toezichttaak.

Het betreden van het zorgtoezicht zal voor veel – misschien de meeste – zorgtoezichthouders hoe dan ook een entree zijn in een wereld vol onverwachte vraagstukken. Vaak vele malen complexer dan ze dachten, ook als ze de zorgwereld goed dachten te kennen omdat ze hun leven lang arts of bijvoorbeeld manager in de gehandicaptenzorg zijn geweest – en zeker als ze uit een heel andere sector komen. De zorgwereld is anders dan de meeste andere sectoren, en evident ingewikkeld maar tegelijk ook: uiterst relevant en interessant. Een wereld met een cultuur die volgens recent onderzoek¹³ in de meeste zorgorganisaties een eigenstandige mengeling is van twee dominante, in beide gevallen intern gerichte culturen: een ‘mensgerichte familiecultuur’ en een ‘beheersmatig hiërarchische cultuur’, en bovenal worstelend met alle nieuwe opgaven die over haar heen komen.

Zorgtoezichthouders moeten zich binnen dit geheel een eigen positie verwerven, uitgaande van de twee grondtaken van intern toezicht: controle en advies. Ze moeten niet alleen toetsen en controleren, maar ook de raad van bestuur adviseren – en ze dienen die beide functies vooral uit elkaar te houden. Ze moeten dus voor zichzelf steeds helder hebben of ze in de praktijk vooral fungeren als adviseur dan wel als controleur, en in welke situatie – moeten vooral ook weten welke opstelling in de gegeven omstandigheden voor de organisatie de beste is. De toezichthouder is er ten slotte voor het belang van de organisatie als geheel. Het is nuttig dat toezichthouders zich in dit verband realiseren dat niet alleen het adviesonderdeel van de toezichttaak zich naar zijn aard bevindt in het voortraject van beleidsvoering en strategieontwikkeling, ex ante dus, maar dat ook het controledeel steeds meer verschuift van ex post naar ex ante: van achteraf controleren of het allemaal wel goed is gegaan, naar vooraf kijken of het wel goed kán gaan, zoals ik elders¹⁴ heb betoogd.

Verantwoordelijkheden en bevoegdheden: zoeken naar evenwicht

Uiteindelijk gaat het voor de toezichthouder om een helder inzicht in het totale systeem van checks en balances in de organisatie: er moet worden getoetst en beoordeeld aan de ene kant, en er moet worden gezorgd voor evenwicht tussen de verantwoordelijkheden en bevoegdheden binnen de organisatie anderzijds. Bestuurders en toezichthouders die daar goed zicht op hebben, kennen de positie van de ondernemingsraad in dat geheel, van de cliëntenraad, de interne controller – en hebben ook de posities van de individuele zorgprofessionals in kaart. Wie is verantwoordelijk in welke situatie? Wie bij brand of bezetting? Wie als klachten van cliënten in de media verschijnen? Wie als niet steriel blijkt te zijn gewerkt met fatale gevolgen? Bestuurders en toezichthouders zitten aan de top van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden in de organisatie, en dragen gezamenlijk de eindverantwoordelijkheid naar binnen en naar buiten. Dat betekent in ieder geval dat ze van elkaar weten dat ze samen verantwoordelijk zijn, weten wat hun bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn, en vooral ook weten dat ze op elkaar kunnen bouwen. Het betekent bovendien dat toezichthouders en bestuurders weten dat ze twee verschillende onderdelen zijn van hetzelfde bestuurlijke systeem, en dat ze zich in hun gedrag en opstelling voortdurend van die verschillende rollen bewust moeten tonen.

Het kunnen omgaan met paradoxen is daarbij essentieel: betrokken zijn maar tegelijk onafhankelijk, vertrouwen hebben in de bestuurders maar tegelijk ook alert en kritisch zijn, begrip hebben voor de positie van de bestuurders maar niet te véél persoonlijke compassie tonen als het niet goed gaat. Het betekent ook dat er eigenlijk niet de minste schijn van belangenverstrengeling moet zijn. En het houdt zoals bekend vooral ook in dat de toezichthouder – behalve in crisistijd – niet op de stoel van de bestuurder moet gaan zitten. Je kijkt dus als toezichthouder of de organisatiesystemen op orde zijn, of er een goed systeem van risicodetectie is, en of er überhaupt in voldoende mate sprake is van risicomanagement. Je hebt goed in beeld of de bestuurders op hun taken berekend zijn, en of diezelfde bestuurders samen door een deur kunnen. Maar tegelijk houd je in het oog of ze niet zijn losgezongen van de organisatie en zich in een soort aangename cocon op hun eigen verdieping bevinden – veel tijd in elkáár stekend zonder zich af te vragen of dat voor de organisatie van wezenlijk nut is.

Wie dit alles overziet zal er geen twijfels over hebben: intern zorgtoezicht is een complexe opgave, en het is al lang niet meer voldoende als je als toezichthouder netjes je stukken leest. Je moet zelf je voelhorens uitsteken – in normale gevallen uiteraard zó dat de bestuurders daarvan op de hoogte zijn, maar in uitzonderingssituaties ook zónder dat. Dat vereist kennis van zaken, en vooral een wijs en prudent oordeel.

De zorgtoezichthouder: een lichtend voorbeeld voor andere sectoren?

Stellen dat de zorgsector in zijn geheel op dit moment over professioneel intern toezicht beschikt zou tamelijk ver bezijden de werkelijkheid zijn, dat kan ieder die daarmee te maken heeft gemakkelijk vaststellen. Er zijn uiteraard talloze goede voorbeelden van zeer adequaat toezicht, maar de berichten over zorgorganisaties waarin bestuur en toezicht kennelijk voor ten minste een deel hebben gefaald of niet opgelet zijn eveneens ruim voorhanden. Toch lijken over het geheel gezien de signalen gunstig te noemen. De belangstelling voor goed bestuur en goed toezicht is juist in de zorg evident aanwezig, de voorbeelden die ik eerder noemde zijn wat dat betreft nog steeds veelzeggend. En dat het vooral de toezichthouder zelf is die een groeiende behoefte toont aan toezichtprofessionaliteit, is in dit verband extra bemoedigend. Het loont zeer de moeite de ontwikkelingen op dit terrein nauwlettend in het oog te houden!

Mr. G.M.M. Blokdijk is als academic director Toezicht Maatschappelijke Ondernemingen verbonden aan TiasNimbas Business School, doet onderzoek naar intern toezicht in bedrijfsleven en maatschappelijke ondernemingen en bekleedt verscheidene bestuurlijke en toezichthoudende functies.

Noten
¹ Commissie Peters, ‘Corporate Governance in Nederland, De Veertig Aanbevelingen’, 1997.
² Commissie Health Care Governance, ‘Health care governance, aanbevelingen voor goed bestuur, goed toezicht en adequate verantwoording in de Nederlandse gezondsheidszorg’, november 1999.
³ NVTZ, Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorginstellingen, Zoetermeer, www.NVTZ.nl.
⁴ Meurs, P., en Th. Schraven, Langs de meetlat, Een onderzoek naar het functioneren van raden van toezicht in de zorg, december 2002.
⁵ Het BestuursRegister vormt inmiddels, samen met het CommissarissenRegister, het Nationaal Register Commissarissen en Toezichthouders, Den Haag, www.nationaalregister.com.
⁶ BoZ, Brancheorgansiaties Zorg, Utrecht, www.bozned. nl.
⁷ Toolkit Toezicht Zorginstellingen, Nationaal Register Commissarissen en Toezichthouders, Den Haag, www.nationaalregister.com.
⁸ Postacademische leergangen Toezicht Maatschappelijke Ondernemingen TMO, TiasNimbas Business School, programma Toezicht Maatschappelijke Ondernemingen in de Zorg, in samenwerking met de NVTZ, www.TiasNimbas.edu/TMO.
⁹ Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), in werking getreden op 1 januari 2006.
¹⁰ Blokdijk, G.M.M., ‘De maatschappelijke onderneming, een fascinerend werkveld’, In: TPC, oktober 2006.
¹¹ NVZD, Vereniging van bestuurders in de gezondheidszorg, voorheen Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisdirecteuren, Utrecht, www.nvzd.nl.
¹² Besluit van 3 november 2005, houdende uitvoering van enige bepalingen van de Wet toelating zorginstellingen (Uitvoeringsbesluit WTZi), art. 6.1, in werking getreden per 1 januari 2006.
¹³ Kikker Groep, Nationaal Onderzoek Zorgcultuur, onderzoek onder 1613 artsen, verpleegkundigen, verzorgenden, managers en raden van bestuur, oktober 2008, www.kikkergroep.nl.
¹⁴ Blokdijk-Hauwert, G.M.M., ‘Intern toezicht: van ex post naar ex ante, van verleden naar toekomst’ – analyse en samenvatting, In: Blokdijk-Hauwert, G.M.M., R. Buitenhuis en M. van Zanten, Toezicht op een hoger plan, Nationaal Register Commissarissen en Toezichthouders, Den Haag 2007. Blokdijk, G.M.M., ‘Toezicht van ex post naar ex ante’, In: ZM Magazine, oktober 2008.