Transitiekosten, de vergeten kosten in de zorgsector?

Inleiding en vraagstelling

Er bestaat een toenemende bezorgdheid over de betaalbaarheid van de zorg. De kosten van de zorg blijven onverminderd stijgen. Bedroegen de kosten van de zorg in 2004 nog 37 miljard euro, in 2006 was dit opgelopen tot 51 miljard euro. In het eerste half jaar van 2007 stegen de kosten met 3,5% ten opzichte van dezelfde periode in 2006.

De vergrijzing wordt eigenlijk altijd als eerste factor genoemd als oorzaak van de oplopende zorgkosten. Dit is echter geen volledig terechte koppeling. Uiteraard is het aantal ouderen de afgelopen jaren (ook relatief) gestegen, en dat zal de komende decennia voortduren. En naar verwachting blijven de komende jaren de kosten van de zorg stijgen. Echter het causaal verband is minder sterk dan verondersteld. Circa 60% van de stijging is een gevolg van prijsstijgingen. Voor de overige 40% groei van de zorgconsumptie zijn vooral culturele en technologische factoren verantwoordelijk. De medische wetenschap geeft steeds nieuwe mogelijkheden met een navenante vraag. Vergrijzing is dus niet de hoofdoorzaak van de stijging van de kosten van de zorg. Een geruststellende gedachte. Echter, het neemt de ernst van de oplopende zorgkosten niet weg.

In dit artikel wordt stilgestaan bij een van de instrumenten die de overheid heeft ingezet om de kosten van de zorg te beteugelen: de marktwerking in de zorg. Veel signalen duiden er op dat de introductie van marktprikkels niet zonder problemen verloopt. In de dagbladen en de overige media komen bijna wekelijks heftige discussies voor tussen voor- en tegenstanders van marktwerking. Nieuwe zorgaanbieders worden afgeschilderd als cowboys, verwijten van cherry picking zijn veel gehoord. Faillissementen in de zorgsector zijn geen echt nieuws meer. De stelselwijzigingen die de overheid heeft doorgevoerd, zijn complexer dan gedacht, waardoor veel tussentijdse bijstellingen van het systeem nodig zijn gebleken. De zorgsector staat nog ver weg van een transparante sector met veel aanbieders en duidelijke producten. Sterker nog het is geen sector met één eenduidige, homogene markt. Het is een sector met veel verschillende deelmarkten, machtsblokken, informatieasymmetrie en complexiteit. Op de zorgmarkt is het minder evident dat marktwerking altijd tot evenwicht leidt. De van oudsher al complexe structuur van de zorgsector lijkt door marktwerking nog complexer te worden. Dit complexer worden, wordt nog versterkt door de creativiteit in de zorgsector zelf. De structuurveranderingen (zoals marktwerking in de zorg) leiden vaak tot ongewenste gedragsreacties die weer nieuwe aanpassing van de regelgeving noodzakelijk maakt. Daardoor wordt het geheel nog complexer en ondoorzichtiger. Het complexer worden van de zorgsector vormt zo als het ware het vergif voor het ontstaan van een zinvolle ordening van de zorgsector en een effectief toezicht daarop. Resultaat is een zorgsector die in plaats van transparanter steeds ondoorzichtiger lijkt te worden. Leidt het voorgaande betoog nu tot de onvermijdelijke conclusie dat het streven naar meer marktwerking moet worden opgegeven? Die conclusie is te snel. Maar misschien is het wel tijd voor enige reflectie op de condities voor marktwerking. En dat is wat we in dit artikel beogen.

In dit artikel wordt stilgestaan bij een factor die in de modellering van de sector geen of te weinig aandacht heeft gekregen: de transitiekosten. Dit zijn overgangskosten, ofwel de kosten die ontstaan als het zorgaanbod van de ene zorgaanbieder naar een andere zorgaanbieder overgaat. Het doel van het artikel is om de betekenis van transitiekosten bij versterking van de marktwerking tussen budgetgestuurde organisaties onder de aandacht te brengen. Daarbij beperken we ons tot de thuiszorgsector. De reden daarvoor is dat zich nu juist daar het streven naar meer marktwerking heeft gemanifesteerd en dat de gevolgen daarvan langzaam zichtbaar worden. In het artikel is de volgende vraagstelling uitgangspunt:
Wat zijn de condities waaraan aanbestedingsprocedures moeten voldoen om tot een zorgaanbod te komen dat lagere maatschappelijke kosten genereert, wat is de rol van transitiekosten daarbij en in hoeverre wordt bij contractverlening in de thuiszorgsector expliciet rekening gehouden met transitiekosten?

Ter beantwoording van de vraagstelling zijn vraaggesprekken gevoerd met directies van twee concurrerende thuiszorgorganisaties en met ambtenaren van het ministerie van VWS en van de gemeente Rotterdam. Bovendien is een analyse gemaakt van de effecten van uitbreidende en krimpende organisaties door wisselende contractverlening door een gemeente. De uitwerking van de vraagstelling geschiedt als volgt. Allereerst wordt ingegaan op het begrip transitiekosten. Omdat het artikel zich richt op de thuiszorg, de sector waarbij aanbestedingsprocedures sinds enige tijd een cruciale rol spelen, wordt in de volgende paragraaf ingegaan op transitiekosten zoals die zich voor kunnen doen bij de thuiszorg. Daarna worden eisen opgesomd die aan een aanbestedingsprocedure gesteld moeten worden. Het gaat daarbij niet alleen om technische eisen, maar ook om eisen vanuit de zorgsector. Een empirische illustratie volgt in de daaropvolgende paragraaf. Dit voorbeeld gaat in op de aanbestedingsprocedure zoals die in Rotterdam is verlopen. De laatste paragraaf bevat een aantal conclusies en aanbevelingen.

Marktwerking en transitiekosten

Om het begrip ‘transitiekosten’ duidelijk te krijgen moeten we even stilstaan bij de begrippen ‘transactiekosten’ en ‘bureaucratiekosten’.¹ Transactiekosten zijn de met de werking van de markt samenhangende en onvermijdbare kosten (de inherente kosten van de markt). Bureaucratiekosten zijn de met overheidsvoorzieningen samenhangende en onvermijdbare kosten (de inherente kosten in het geval van aanbod door de overheid). De veronderstelling bij het willen introduceren van meer marktwerking is dat de bureaucratiekosten hoger zijn dan de transactiekosten en dat er dus maatschappelijk gezien geld kan worden bespaard. Transitiekosten zijn te beschouwen als een deelverzameling van transactiekosten. Er wordt apart bij dit begrip stilgestaan omdat het duidelijk een deel van de gevolgen van marktwerking in beeld brengt. Normaal gesproken zijn in een markt de kosten van overgang van de ene aanbieder naar een andere niet zichtbaar anders dan in de marktprijs. Dat hoeft niet altijd het geval te zijn, want de prijs is een amalgaam van factoren. Het kan om strategische redenen wenselijk zijn sommige kosten niet door te rekenen (op dit punt komen wij later terug). Faillissementen zijn een evidenter voorbeeld als het gaat om kosten van overgang van de ene aanbieder naar een andere. In een goed functionerende markt worden faillissementen beschouwd als normale bedrijfsrisico’s. De kosten die dit met zich mee brengen worden meer dan goed gemaakt door het efficiënter worden van de markt. Maar in een onvolkomen markt als de zorgmarkt is het maar de vraag of deze mechanismen gelden. Bijvoorbeeld in de zin dat de bekostiger van de gezondheidsvoorzieningen wordt opgezadeld met de ‘erfenis’ van de aanbieder zonder marktaandeel (lees zonder contract).

Vertrekpunt voor een beschouwing over marktwerking in de gezondheidszorg is de assumptie dat er binnen de gezondheidszorg in Nederland en vele andere landen in Europa, maar in beperkte mate sprake is van marktwerking. “Discussies over marktwerking in de gezondheidszorg gaan niet over een volledig vrij spel van vraag en aanbod, maar over een variant daarvan – de zogenaamde gereguleerde concurrentie – die juist een buitengewoon belangrijke sturende rol aan de overheid toekent.” (van Doorslaer, 1998, p. 3). Als men de praktijk van de marktwerking in de thuiszorg in Nederland beziet, dan kan men recent een wisseling van contractpartners waarnemen. De contractverleners (de gemeenten) kijken naar de prijs van de zorg zoals die wordt aangeboden. Er zit druk op de prijzen vanwege het feit dat thuiszorgorganisaties inschattingen moeten maken van het prijsaanbod van concurrerende organisaties. De contractpartij die het contract krijgt toegewezen van de gemeente, versleuteld zijn reorganisatiekosten (uitbreidingskosten) in de prijs. De voormalige contractpartij, de verliezende thuiszorgorganisatie, zit met de brokken en zal moeten reorganiseren teneinde in te krimpen. Beide contractanten (groeier en inkrimper) zullen hun kosten ergens moeten neerslaan en dat gaat ten koste van het zorgniveau (c.q. kwaliteit van de zorg) of worden afgewenteld via een faillissement van de verliezende thuiszorgorganisatie. Deze kosten die veroorzaakt worden door wisseling van contractpartners noemen wij transitiekosten. Transitiekosten worden in de private sector op basis van een bedrijfseconomische calculatie altijd verwerkt in de prijs. In de publieke sector worden de transitiekosten beschouwd als bureaucratiekosten. Door de verandering van contractant zijn er transitiekosten opgetreden. De transitiekosten gaan uiteraard ten kosten van het algemene zorgniveau en worden maatschappelijk versleuteld.

Transitiekosten bij de thuiszorg

De term ‘transitiekosten’ reserveren wij, zoals gesteld voor een deel van de transactiekosten in een situatie van een onvolkomen markt. Het betreft kosten die gemaakt worden wanneer de rechten van de ene marktpartij overgaan naar een andere marktpartij. Voor wat betreft de organisatie van de huishoudelijke zorg kwamen mogelijke transitiekosten tot voor kort feitelijk ten laste van de AWBZ. Per 1 januari 2007 is met de invoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) de huishoudelijke zorg overgeheveld van rijk naar gemeenten. Door de aanbestedingen die gemeenten organiseren komen transitiekosten duidelijker naar voren. De kosten komen terecht bij de zorgaanbieders. Transitiekosten worden zowel gemaakt door de verliezende organisaties (krimpkosten) als de winnende organisaties (groeikosten)

Wij onderscheiden de volgende soorten personele en materiële transitiekosten²:
a. Personele kosten van de verliezende marktpartijen:

• Aanbestedingskosten
• Kosten ontslag overtollig personeel
• Herplaatsingskosten
• Personele kosten door overcapaciteit toeleverende diensten binnen de thuiszorg
• Faillissementskosten van organisaties
• Onderzoekskosten van externe accountants
• Doorstartkosten.

b. Materiële kosten van de verliezende marktpartijen:

• Versnelde afschrijvingskosten van overtollige voorraden
• Kosten afstoten overtollige huisvesting.

c. Personele kosten van de winnende marktpartijen:

• Aanbestedingskosten
• Wervingskosten extra personeel
• Scholingskosten
• Ontwikkelingskosten voor nieuw management
• Verantwoordingskosten aan ministerie, gemeenten, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en inspecties.

d. Materiële kosten voor de winnende marktpartijen:

• Versnelde aanschaf van voorraden
• Additionele kosten huisvesting op korte termijn.

De gevolgen van het aanbestedingsproces voor de individuele medewerkers (m/v) van thuiszorgorganisaties kunnen van de volgende aard zijn:

• Salarisreductie bij gelijkblijvende functie
• Salarisreductie door demotie van thuiszorgmedewerker (m/v) naar huishoudelijke hulp
• Salarisreductie door ontslag als huishoudelijke hulp in dienst van een thuiszorgorganisatie naar de zelfstandige functie van alfahulp.

Eisen aan aanbestedingsprocedures

Per 1 januari 2007 is de Wet maatschappelijke ondersteuning van kracht geworden. Gemeenten zijn daardoor verantwoordelijk geworden voor de maatschappelijke ondersteuning van hun inwoners. De organisatie van hulp in de huishouding valt onder de Wmo. Gemeenten zijn verplicht een verordening op te stellen voor alle individuele voorzieningen. Daarin wordt geregeld welke regels gelden bij: a. het verstrekken van individuele voorzieningen; b. onder welke voorwaarden personen die aanspraak hebben op individuele voorzieningen recht hebben op het ontvangen van een voorziening in natura, c. een financiële tegemoetkoming of een PGB; d. hoe de toegang tot het aanvragen van individuele Wmo-voorzieningen in samenhang met de AWBZ wordt verstrekt; en e. op welke manier ervoor wordt gezorgd, dat individuele voorzieningen op een samenhangende wijze, afgestemd op de situatie van de cliënt, worden verstrekt (Handreiking Hulp bij het huishouden, 2006, p. 6). Zodra een gemeente de diensten door een externe partij laat verrichten, moet er worden aanbesteed. Afhankelijk van het type dienst zijn drempelwaarden van toepassing waarboven Europese aanbestedingsregels van kracht worden.

Belangrijke instituten voor de besturen van gemeenten om de Wmo-taken (huishoudelijke hulp en verzorging) aan over te dragen zijn thuiszorgorganisaties. Onder uiteenlopende namen bieden talrijke organisaties op lokaal niveau of regionaal niveau hun diensten aan. Organisaties van thuiszorg zijn private organisaties of non-profitorganisaties op basis van een ideële grondslag. Organisaties kunnen relatief groot (duizenden medewerkers) zijn maar ook zeer klein.

Aanbestedingsprocedure³

Namens de gemeente als opdrachtgever treedt één persoon op als aanbesteder; doorgaans is dat de directeur van de dienst Sociale Zaken van een gemeente. De inhoud van de opdracht betreffende de aanbesteding heeft betrekking op het leveren van huishoudelijke verzorging. Huishoudelijke verzorging omvat drie deelproducten⁴:

• Overnemen
• Ondersteunen
• Zorgvoorbereiding

De opdrachtgever gunt in principe de opdracht aan meer dan één organisatie om op die manier de marktwerking te bevorderen. Daarbij kan de totale opdracht opgedeeld worden in relevante deelopdrachten of kunnen aanvullende eisen gesteld worden voor het uitvoeren van de opdracht per stadsdeel.

Wijze van beoordelen van de aanbestedingen
Het beoordelingsproces van de ingediende offertes door organisaties van thuiszorg omvat een aantal fasen.

• Fase 1: Beoordeling op compleetheid. Inschrijvers die de gevraagde gegevens niet hebben overlegd kunnen worden uitgesloten van de verdere procedure.
• Fase 2: Beoordeling op eisen. Op basis van de ingevulde akkoordverklaringen wordt nagegaan of de inschrijvers onvoorwaardelijk aan alle eisen hebben voldaan.
• Fase 3: Beoordeling op wensen/gunningcriteria. Het beoordelingsteam heeft de ingestelde gunningcriteria voorzien van waarde-indicaties in de vorm van percentages. De mate waarin een inschrijver aan een criterium voldoet wordt uitgedrukt in een score, gerelateerd aan deze waardes.
• Fase 4: Afronding oordeel. Op grond van alle beschikbare informatie komt het beoordelingsteam tot een totaal oordeel. Het beoordelingsteam stelt een rangorde op; de inschrijver met het hoogste eindtotaal staat op de eerste plaats, de inschrijver met het laagste totaal staat op de laatste plaats.
• Fase 5: Eindselectie. De eindselectie vindt plaats op basis van de rangorde.
• Fase 6: Gunning vindt plaats.

In de praktijk blijkt dat met name bij het toekennen van scores er subjectieve elementen in de beoordeling kunnen sluipen. Telgen heeft aangetoond dat op basis van hetzelfde inhoudelijke zorgaanbod meerdere rangordes van organisaties kunnen resulteren, indien een zorgaanbieder wordt toegevoegd of wordt weggelaten. ⁵ De wijze waarop in deze fase de scores worden toegekend is niet zonder problemen. In de volgende paragraaf wordt ingegaan op de aanbesteding van huishoudelijke zorg in de gemeente Rotterdam. Daarbij ligt de focus met name op de met het proces samenhangende transitiekosten.

Transitiekosten bij wisseling van zorgaanbod: een voorbeeld

Ook de gemeente Rotterdam heeft als gevolg van de invoering van de Wmo de verplichting om burgers die belemmeringen ondervinden in hun zelfstandig functioneren en hun deelname aan het maatschappelijk verkeer, te compenseren. De huishoudelijke verzorging (HV) die is overgeheveld van de AWBZ naar de Wmo betekent ook voor Rotterdam een nieuwe verplichting. Men is in Rotterdam van het standpunt uitgegaan dat de gemeente “de HV-geïndiceerde burgers van deze stad een zo groot mogelijke vrijheid wil bieden als het gaat om de keuze voor een leverancier voor huishoudelijke verzorging. Naast dat de burger de ‘verstrekkingsvorm’ zelf kan kiezen (in natura/voucher/persoonsgebonden budget (PGB)) moet de burger ook zelf zijn feitelijke leverancier kunnen kiezen. Er wordt vanuit gegaan dat het totale werkaanbod in de gemeente primair wordt bepaald door de individuele keuze van de HV-geïndiceerde burger. De burger kiest minimaal op basis van financiële argumenten en maximaal op basis van de wijze waarop de HV-leverancier presteert (presentatie, filosofie, levensbeschouwing, en kwaliteit van dienstverlening). Alleen als er sprake is van disfunctioneren van de HV-leverancier zal de gemeente zich actief gaan bemoeien met het werkaanbod. Tot zover de filosofie van de gemeente Rotterdam. Later wordt hierop nog teruggekomen.

In Rotterdam is de verantwoordelijkheid voor de aanbestedingsprocedure gelegd bij de Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW). Het bestek dat door de gemeente is opgesteld bevat een gedetailleerde beschrijving van eisen en voorwaarden waaraan potentiële leveranciers van huishoudelijke verzorging moeten voldoen. Er wordt bij huishoudelijke verzorging onderscheiden naar: overnemen, ondersteunen en zorgvoorbereiding; het totaalbedrag dat met de aanbesteding in 2006 was gemoeid bedroeg circa € 53 miljoen op jaarbasis. De inschrijving kon gelden voor heel Rotterdam of een beperkt deel ervan (minimaal één postcodegebied). De aanbesteding gold voor een periode van twee jaar, met een optie tot verlenging van tweemaal één jaar. De gunningscriteria en de wegingsfactoren waren als weergegeven in tabel 1.

Gunningscriterium	Weging
Uurprijs voor het product overnemen	25%
Stuksprijs voor het product zorgvoorbereiding	20%
Uurprijs voor het product ondersteunen	10%
Kwaliteit van de huishoudelijke verzorging	15%
Kwaliteit van de organisatie t.a.v. deze dienstverlening	15%
Continuïteit van de dienstverlening	10%
Maatschappelijke meerwaarde	5%

Tabel 1. Gunningscriteria en wegingsfactoren voor aanbesteding van huishoudelijke verzorging in Rotterdam
Bron: Bestek Huishoudelijke Verzorging (HV), door Sociale Zaken en Werkgelegenheid gemeente Rotterdam, nummer: 1-153-06, 2006.

Van de aanbieders werd gevraagd een zo laag mogelijke prijs per product te offreren. Voor de subproducten ‘overnemen’ en ‘ondersteunen’ moest een uurprijs worden aangeleverd en voor ‘zorgvoorbereiding’ een stuksprijs. De eindselectie hield in dat per inschrijfgebied minimaal twee aanbieders werden gegund. Eerst werden inschrijvers met de gunstigste en de op één na gunstigste aanbieding geselecteerd. Er werd bezien welke gebieden zij afdekten. Van de gebieden die niet waren afgedekt, werd een derde aanbieder toegelaten (met de op twee na gunstigste aanbieding). Dit proces liep door tot alle inschrijfgebieden waren voorzien van minimaal twee aanbieders.

Kwaliteit is in Rotterdam een van de gunningscriteria. Maar er moet wel worden bedacht dat er sprake is van een compensabel criterium. Een relatief slechte score op kwaliteit kan worden goedgemaakt door een lager uurtarief en/of een lagere stuksprijs. De aanbestedingsprocedure 2006 in Rotterdam is daarmee te karakteriseren als prijsgestuurd en niet kwaliteitgestuurd. Van de kant van de gemeente wordt gesteld dat selectie op basis van (minimale) kwaliteitseisen niet in een Europese aanbestedingsprocedure mag worden toegepast.

De uitkomst van de aanbesteding in Rotterdam was dat aan drie zorgaanbieders de gunning werd verleend:

1. Humanitas/De Stromen
2. Laurens/Evian
3. Careyn

Opvallende afwezige in dit rijtje is Thuiszorg Rotterdam (TZR). TZR was tot dat moment veruit de grootste zorgaanbieder in dit segment met een marktaandeel van circa 80%. Het was tijdens de aanbestedingsprocedure voor TZR onvoorstelbaar dat men buiten de boot zou vallen. Er werd bij de aanbesteding sterk uitgegaan van de eigen organisatie. Zo werden de interne kostprijzen van de diverse vormen van huishoudelijke verzorging min of meer als uitgangspunt genomen. Men realiseerde zich bij TZR niet dat dit het moment was waar andere organisaties zich definitief zouden invechten in de markt. Typisch het denken van een monopolist, zou men bij TZR later ook toegeven.

Deze uitkomst maakt het des te interessanter om de transitiekosten te bezien. Als wordt gekeken naar de optredende kosten, dan resulteert het overzicht als in tabel 2.

Omzetverlies als gevolg van verminderde klantinstroom (circa 4000)	€ 8.000.0007
Werving selectie, marketingkosten, binding bestaande klanten	€ 300.000
Verminderde inkomsten als gevolg van verschil in kosten en opbrengsten PGB-contracten	€ 5.300.0008
Reorganisatiekosten	€ 5.500.000
Aanbestedingskosten (externe adviseurs, juridische kosten, interne uren, verlies productieve uren staf)	€ 275.000
Totaal	€ 6.075.000

Tabel 2. Kosten Thuiszorgorganisaties Thuiszorg Rotterdam en Humanitas/De Stromen⁶

In totaal gaat het bij de twee grote spelers in Rotterdam, TZR en Humanitas/De Stromen, om een totaal bedrag van ruim 6 mln. euro. Dit is substantieel te noemen. In feite is het bedrag nog sterk vertekend, omdat de gemeentelijke bijdrage van 7 mln. euro niet is meegerekend. Feitelijk zijn dit ook maatschappelijke kosten en dan beloopt het bedrag boven de 13 mln. euro. Als dit bedrag wordt geplaatst naast het bedrag van 53 mln. euro op jaarbasis die in deze sector omgaat, dat is dit zeer substantieel te noemen.⁹ Immers het bedrag moet ergens worden ‘terugverdiend’. Voor de winnaars geldt als uitgangspunt de door de organisatie in de aanbesteding aangeboden prijs voor de zorg en de kostprijs van de zorg binnen de organisatie. Duidelijk is dat naarmate dit verschil tussen de aanbiedingsprijs en de kostprijs kleiner is, de druk om kostprijsverlagende maatregelen te nemen groter wordt. Voor de verliezers is het moeilijker. Het kan zijn dat nog een uitsterfconstructie wordt toegelaten waarbij oude klanten mogen worden behouden, maar geen nieuwe mogen worden geworven. Voor het overige moeten de verliezers in de marktsegmenten die buiten de aanbesteding vallen hun verliezen goedmaken. Dit noodzaakt tot grote creativiteit en flexibiliteit van de organisatie en legt een grote druk op de interne organisatie. Het is natuurlijk maar zeer de vraag of een organisatie die buiten de aanbesteding is gevallen, daar goed mee om kan gaan. De organisatie kan ook failliet gaan, waarbij de daarmee gepaard gaande kosten uiteindelijk worden afgewenteld op de samenleving. Dit dreigde voor Thuiszorg Rotterdam. Uiteindelijk zag de gemeente in dat bij een faillissement van Thuiszorg Rotterdam de maatschappelijke kosten nog veel hoger zouden oplopen. Er werd een overeenkomst gesloten waarbij de overgangsperiode die was overeengekomen werd verlengd tot de nieuwe aanbesteding zou plaatsvinden en er vond gemeentelijke steun plaats ten bedrage van 7 mln. euro.

Conclusies en aanbevelingen

Met dit artikel wordt niet beoogd een uitspraak te doen over de wenselijkheid van meer of minder marktwerking in de thuiszorg. Het gaat om een aspect dat tot nu tot onderbelicht is gebleven in aanbestedingsprocedures: de transitiekosten.

Duidelijk is dat aanbesteding druk legt op partijen in de thuiszorg. Er dreigt een aantal risico’s. Om die risico’s te mitigeren zouden enkele condities moeten worden gesteld. Een eerste betreft het risico dat partijen in hun drang de markt te betreden onder de kostprijs gaan aanbieden. Indien geen bodem in de markt wordt gelegd, en partijen dus op prijs èn kwaliteit moeten concurreren, kan het zijn dat de continuïteit van deze organisaties en de continuïteit van de zorgverlening hierdoor in gevaar komen. De aanbesteding in Rotterdam laat bovendien zien dat een bestaande aanbieder aan de rand van de afgrond heeft gebalanceerd. Het omvallen van een partij die een groot deel van de markt bedient, kan grote consequenties hebben voor de continuïteit van de zorgverlening in een gemeente. Voor de komende aanbesteding in Rotterdam is overigens nu wel voorzien in een bodemprijs.

Een ander risico is dat de partijen die na de aanbesteding de markt bedienen, te maken krijgen met veranderingen in de zorg die ze mogen leveren. Iedere aanbieder gaat er min of meer vanuit dat de marktcondities ongeveer gelijk blijven gedurende de aanbestedingsprocedure. Dit bleek in de Rotterdamse situatie niet het geval. De verhouding HV2-HV1 (verhouding tussen ondersteunen en overnemen) veranderde in de aanbestedingsperiode drastisch. Was deze eerst 80% HV2 en 20% HV1, aan het eind van de periode was deze verhouding omgedraaid. Het prijsverschil tussen beide vormen is circa 6 euro per uur Organisaties hebben tijd nodig om hun personeelssamenstelling daarop aan te passen. Dat kost tijd en impliceert dat de zorg met te duur personeel moet worden geleverd. In dit verband spelen de Centra Indicatiestelling Zorg (CIZ) een cruciale rol. De onafhankelijkheid van CIZ is een absolute voorwaarde voor een goed functionerende markt. Daarbij is dus geen ruimte voor welke binding dan ook met een van de partijen, of het nu de bekostiger van de zorg is of de leverancier.

Een laatste hier te noemen risico is een gebrek aan stabiliteit bij partijen van de zorgmarkt. Meer en meer moet aan alle partijen de eis worden gesteld van professionaliteit. Met name in een situatie dat een verantwoordelijkheid overgaat van de ene partij naar een andere kunnen kosten ontstaan als gevolg van het ontbreken van expertise bij de nieuwe partij. De recente overgang waarbij de verantwoordelijkheid voor de Wmo terecht is gekomen bij gemeenten is zo’n voorbeeld. Doordat systemen met klantenbestanden van gemeente en zorgaanbieder niet volledig op elkaar waren afgestemd, ontstonden substantiële kosten. Thuiszorgorganisatie De Stromen heeft voor het verhelpen van de registratieproblemen en het oplossen van de planningsproblemen drie extra fte ingezet, waarmee een bedrag is gemoeid van circa € 120.000. Dit voorbeeld maakt duidelijk dat dit soort overgangen een heel zorgvuldige voorbereiding vergen.

Efficiency in de zorg is een belangrijk en actueel thema. Marktprikkels in de zorg kunnen zeker bijdragen aan het efficiënter maken van deze zorg. In de aanbesteding zoals die in Rotterdam heeft plaatsgevonden heeft de aanbestedende dienst een fout gemaakt door het niet aanbrengen van een bodem in de markt door een minimale prijs voor te schrijven. In de nieuwe aanbesteding zoals die in Rotterdam is voorzien wordt deze fout niet weer gemaakt. Maar ondertussen zijn zorgaanbieders met hoge kosten geconfronteerd en heeft één partij op de rand van de afgrond gebalanceerd. Maar afgezien van dit soort missers die het imago van de zorgsector schaadt, moet de aanbestedende dienst meer oog krijgen voor de kosten van de aanbesteding zelf. Die zijn substantieel en moeten uiteindelijk door efficiencyverbeteringen in de zorg worden gecompenseerd. En met name op dat punt zijn de verwachtingen te hooggespannen. William Baumol en William Bowen (1966) waarschuwden al dat de stijging van de arbeidsproductiviteit in de dienstensector beperkingen heeft. Zij illustreerden dat met het voorbeeld dat het nu eenmaal niet mogelijk is een vioolkwintet met vier violisten te spelen. Iets dergelijks lijkt wel te worden verwacht van (het personeel in) de thuiszorg.

J.L.M. Hakvoort en H.L. Klaassen zijn beide als universitair hoofddocent verbonden geweest, respectievelijk verbonden aan de opleiding Bestuurskunde van de Erasmus Universiteit Rotterdam.

Noten
¹ Wat betreft transactie gaat het niet om de juridische betekenis van het woord, maar om de sociaaleconomische betekenis ervan in de zin van directe ruil, in wederkerigheid, binding en rekenschap (Wolfson, 2005, p.13). Hij heeft dit begrip doorvertaald naar een organisatieprincipe dat functioneert als sturings- en verantwoordingsmiddel: de transactiestaat.
² Het zal duidelijk zijn dat niet in alle gevallen zich alle kosten voor zullen doen.
³ Informatie ontleend aan Bestek Huishoudelijke Verzorging (HV), door Sociale Zaken en Werkgelegenheid gemeente Rotterdam, nummer: 1-153-06, 2006.
⁴ Door de overheveling van de huishoudelijke hulp van de AWBZ naar de Wmo, heeft een verschuiving plaatsgevonden in de omvang van de verschillende typen geleverde hulp in het huishouden (HH). De bekendste vormen zijn: HH1 en HH2. HH1 betreft schoonmaakwerkzaamheden, bij HH2 is er naast schoonmaakwerkzaamheden sprake van lichte ondersteuning in het huishouden en een signaleringsfunctie. De gemeente Rotterdam hanteert een eigen indeling.
⁵ Telgen, J., ‘Helft Wmo-aanbestedingen krijgt een toevallige winnaar’, In: Binnenlands Bestuur, 25 januari 2008, p. 20 e.v.
⁶ In deze staat zijn de kosten voor organisaties samengevoegd. Dit is gebeurd uit oogpunt van bescherming van bedrijfseconomische gegevens van de twee betrokken organisaties.
⁷ Dit bedrag is niet meegerekend; een tegenpost van dezelfde ordegrootte is immers te verwachten bij de organisaties die de rechten door aanbesteding hebben verkregen.
⁸ Het verschil in kosten en opbrengsten voor PGB-contracten betekende een verlies van € 5.300.000 voor TZR. Voor o.a. dit verlies is TZR door de gemeente (SOZAWE) gecompenseerd met een bedrag van € 7.000.000. Daarnaast werd de overgangsperiode is verlengd.
⁹ En dan zijn de kosten van de organisatie van de aanbesteding niet meegenomen (omdat deze feitelijk buiten de hier gehanteerde definitie van transitiekosten vallen).

Literatuur

• Baumol, W. J en W.G. Bowen, Performing Arts. The Economic Dilemma. A Study of Problems Common to Theater, Opera, Music and Dance, Twentieth Century Fund, New York, 1966.
• Lai, C., ‘Sociale uitkeringen blijven stijgen door vergrijzing’ In: De Nederlandse conjunctuur 2007, aflevering 4 CBS, 2007.
• Doorslaer, E.K.A. van, Gezondheidszorg tussen Marx en markt, oratie Erasmus Universiteit Rotterdam, 1998.
• Ewijk, C. N. Draper, H. ter Rele and E. Westerhout, In cooperation with J. Donders, Ageing and the Sustainability of Dutch Public Finances, CPB, Den Haag, March 2006.
• Gemeente Rotterdam, Bestek Huishoudelijke Verzorging (HV), Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid, nummer: 1-153-06, 2006.
• Telgen, J., ‘Helft Wmo-aanbestedingen krijgt een toevallige winnaar’, In: Binnenlands Bestuur, jaargang 29, 25 januari 2008, p. 20 e.v.
• Wolfson, D., Transactie als bestuurlijke vernieuwing, Op zoek naar samenhang in beleid en uitvoering, Amsterdam University Press, Amsterdam, 2005.