Het Ziekenhuis Consortium

Schaalvergroting in de jaren tachtig en negentig
In de jaren tachtig en negentig is fusie tussen ziekenhuizen gestimuleerd door de overheid. Door de ontwikkeling in de medische technologie kon steeds meer zorg in dagbehandeling en poliklinisch worden geleverd. De ligduur van de patiënten die wel opgenomen werden werd steeds korter. Daardoor was de behoefte aan bedden gedaald. De overheid wilde de overcapaciteit in bedden afbouwen. Fusie werd gestimuleerd door onder meer voor kleine ziekenhuizen andere vergoedingen te hanteren dan voor grotere ziekenhuizen. Er werd dus een budgettaire bonus verstrekt op fusie. Ook was er gefuseerd een grotere kans om toestemming te krijgen voor ingrijpende (ver)nieuwbouw. Dus werd gefuseerd.
Reeds in 1995 zijn de effecten op doelmatigheid door het Sociaal en Cultureel Planbureau onderzocht. De uitkomst was dat samenwerking een groot positief effect op efficiëntie, maar concentratie veel minder. Daarnaast bleek de budgettaire bonus op fusie over het geheel genomen te leiden tot verruiming van budgetten, wat wellicht op zich weer inefficiëntie veroorzaakte. De studie opperde, dat “vanuit het oogpunt van doelmatigheid de schaalvergroting wellicht iets te ver is doorgevoerd”.¹
Toch is de beweging naar meer concentratie doorgegaan. Veel ziekenhuizen probeerden de kosten te reduceren door het volledig sluiten van één van de oorspronkelijke ziekenhuizen of door te snijden in de zorg en één locatie om te bouwen tot een soort polikliniek.
Langzamerhand kwam echter steeds meer verzet tegen het opheffen van basisziekenhuisvoorzieningen. De politiek maakte een kentering en propageerde het behoud van de kleinere ziekenhuizen. Het beleid werd omgegooid en de kleinere ziekenhuizen werden gesteund. De bonus op omvang werd afgeschaft. Daardoor kwamen grotere ziekenhuizen verder in de financiële problemen.

Casus IJsselmeerziekenhuizen
Zo ook in de IJsselmeerziekenhuizen; met een ziekenhuislocatie in Lelystad en één in Emmeloord. Na een aantal jaren als twee ziekenhuizen onder één paraplu te hebben samengewerkt werden plannen ontwikkeld om de forse financiële problemen op lossen met het sluiten van bedden voor klinische opnamen en de acute zorg in Emmeloord. Zorggebruikers, vertegenwoordigd door de Stichting Platvorm Zorggebruikers Belangen Noord-Oostpolder/Urk en de specialisten van de locatie Emmeloord zagen de medische voorzieningen in de regio afglijden naar een voor hen onaanvaardbaar niveau. De landelijke norm dat spoedeisende ziekenhuiszorg per ambulance binnen 45 minuten bereikbaar moet zijn was daardoor lang niet voor iedereen – en voor de overigen niet altijd (files bij de Ketelburg) – haalbaar. Over de mate waarin acute zorg nodig is in de directe woonomgeving van de patiënt verschillen de meningen tussen zorgverleners en tussen zorginstellingen. Sommigen hangen de mening aan dat de afstand zo kort mogelijk moet zijn (een halfuur tot driekwartier maximaal). Anderen stellen dat het geen ramp is, zolang er adequate hulp in de ambulance wordt gegeven; soms is het zelfs beter indien op afstand een gespecialiseerde voorziening is (voor een hartinfarct bijvoorbeeld).

Het platform heeft Sturkenboom Partners gevraagd om te adviseren. Na de situatie te hebben onderzocht hebben zij aan de Raad van Bestuur en Raad van Toezicht een alternatief aangeboden. Dit plan voorzag in een volwaardig basisziekenhuis op de locatie Emmeloord. Dit basisziekenhuis zou voldoende deskundigheid en mogelijkheden in huis hebben om 90 procent van de poliklinische en dagbehandelingen uit de regio te kunnen uitvoeren en 80 procent van de behandelingen waaraan een klinische opname verbonden zou zijn. Tevens zou er een vierentwintiguurs zeven dagen per week acute dienst voor alle basisspecialismen zijn: inwendige geneeskunde, kindergeneeskunde, gynaecologie & verloskunde en chirurgie. Het voorstel volgde in grote lijnen het ondernemingsmodel, zoals dat later in dit artikel wordt geschetst. Globale berekening liet zien dat dit ziekenhuis in budgettair opzicht levensvatbaar zou zijn. Voor een meer gedegen berekening zou meer inzicht in boeken en onder meer bouwkundige staat nodig zijn. De Raad van Bestuur van de IJsselmeerziekenhuizen hield – ondanks politieke druk – vast aan het eigen plan: het oplossen van de financiële problemen van beide locaties door de vierentwintiguurszorg weg te halen uit Emmeloord en te concentreren in Lelystad. Het ‘plan Sturkenboom’ richtte zich uitsluitend op de locatie Emmeloord. Als reden gaf de Raad van Bestuur op dat zij de onderbouwing van het alternatieve plan voor Emmeloord onvoldoende vond. En aangezien ziekenhuizen juridisch zelfstandig zijn, heeft de Raad van Bestuur c.q. de Raad van Toezicht het laatste woord.
Sturkenboom Partners was zo overtuigd van het belang en de mogelijkheden om een goed draaiend basisziekenhuis in Emmeloord te handhaven met een klinische functie, dat zij het dan maar zelf wilde doen. Zij was bereid om voor eigen risico het bewijs te leveren dat het plan haalbaar is.
Dit leidde ertoe dat Sturkenboom Partners een voorstel deed voor een privaat initiatief ter verzelfstandiging van de ziekenhuislocatie in Emmeloord. Dit in nauw overleg met de Specialisten Vereniging Ziekenhuis Emmeloord en de Stichting Platvorm Zorggebruikers Belangen NOP/Urk. Twee marktpartijen waren bereid om mee te doen in dit initiatief: Volker Wessels Stevin en Imtech.
De IJsselmeerziekenhuizen zijn tot op heden niet bereid “verkoopbesprekingen” over de locatie Emmeloord aan te gaan.

Oprichting Het Ziekenhuis Consortium
Er zijn meer ziekenhuizen en ziekenhuislocaties die in vergelijkbare omstandigheden verkeren als het ziekenhuis te Emmeloord. De gedachte kwam dan ook snel, dat ook voor andere situaties een privaat initiatief meerwaarde zou hebben voor ziekenhuiszorg. Een sectorscan wees uit dat 25 procent van de ziekenhuizen meerjarig negatieve exploitatieresultaten boekt met een negatief eigen vermogen en ernstige liquiditeitsproblemen als gevolg. Daarom besloten Sturkenboom Partners, Volker Wessels Stevin en Imtech Het Ziekenhuis Consortium (HZC) op te richten. HZC wil in de komende twee jaar zeker vijf noodlijdende ziekenhuizen of -locaties met exploitatieproblemen opkopen om deze vervolgens weer rendabel te maken. Op iets langere termijn zou dat moeten uitgroeien tot minstens tien ziekenhuizen. Alle aangekochte noodlijdende ziekenhuizen worden omgebouwd tot volwaardige ziekenhuizen met basisspecialismen en vierentwintig uur per dag, zeven dagen per week bereikbaarheid voor acute zorg, waardoor patiënten weer kunnen rekenen op deskundige en spoedeisende zorg in de buurt.
HZC wil de behaalde winst grotendeels gebruiken om de zorg te verbeteren en in nieuwe ziekenhuizen te investeren. Naast deze ideële doelstellingen is er uiteraard ook een commercieel belang. De partners in HZC worden er op tweeërlei wijze beter van: ze creëren werk voor zichzelf én ze houden, als ze het goed doen, aan het eind van het jaar nog iets over op de exploitatie. Hoe zij dit voor zich zien zal duidelijk worden uit het ondernemingsmodel.

Het ondernemingsmodel
Het ondernemingsmodel rust op drie peilers:

1. De ondersteunende taken worden overgelaten aan marktpartijen die voor wie die ondersteunende taak haar kerntaak en dagelijks werk is,
2. Consortiumpartijen kunnen méér dan de overheid investeren in efficiëntie.
3. Implementatie van de meest recente inzichten in de organisatie van de zorg.

Marktpartijen brengen hun kerntaak in
Regel je het als ziekenhuis alleen voor jezelf, dan betekent dat, dat je met een klein clubje mensen veel deskundigheid moet opbouwen voor taken die relatief weinig voorkomen. In HZC worden ondersteunende taken overgelaten aan deskundigen voor wie die ondersteunende taak de kerntaak is. Zij kunnen die kerntaak daardoor goedkoper en beter doen. Het ziekenhuis kan zich dan volledig richten op háár kerntaak: de medische diagnostiek en behandeling en de patiëntenzorg. Zo exploiteert Volker Wessels Stevin het onroerend goed; doet onderhoud, renovatie en verbouwingen. Imtech beheert de ICT, installaties en energiehuishouding. Sturkenboom Partners brengt de exploitatie, de organisatie en het bestuur van ziekenhuizen in. Daarnaast gaat HZC samenwerken met partners met andere specialiteiten zoals catering, administratie en medicijnvoorziening. En dat levert forse kostenbesparingen op; zeker als je het voor meerdere ziekenhuizen tegelijkertijd zo regelt. Doordat je met een aantal partners voor de langere termijn in meerdere ziekenhuizen werkt, kun je immers van hen vragen verder te gaan dan puur het uitvoeren van een uitbestede taak. Je kunt ze vragen vanuit hun specialiteit een bijdrage te leveren aan het verbeteren van de rentabiliteit van het totaal.

Marktpartijen investeren in efficiëntie
De overheid heeft een beperkte financiële ruimte om te investeren in de gezondheidszorg. Het macro-economisch kader voor de gezondheidszorg wordt vastgesteld en daarmee moet de gezondheidszorg het doen. Private investeerders kijken uitsluitend naar de return on investment, mits het balanssaldo voldoende is. De extra financiële armslag van financieel gezonde private investeerders betekent dat makkelijker geïnvesteerd kan worden in de apparatuur of organisatieontwikkeling die de kwaliteit en efficiëntie positief beïnvloeden en daarmee het exploitatieresultaat. In een niet geprivatiseerde situatie moet je het doen met wat je door de overheid wordt toegewezen.

Bijkomend macro-economisch voordeel is, dat de gehele gezondheidszorg met de introductie van marktpartijen een extra financiële injectie krijgt. Private ziekenhuizen zullen door financiers en banken beoordeeld worden als marktpartijen. Voor de vreemdvermogensfinanciering stelt de bank een eigen vermogenseis van 25 tot 30 procent van het balanstotaal. Volker Wessels en Imtech hebben zich bereid verklaard die eigen vermogensfinanciering van enkele tot vele miljoen per te verwerven ziekenhuislocatie voor hun rekening te nemen. Bij het verwerven van ziekenhuizen zal het onroerend goed van elke ziekenhuislocatie tegen marktconforme prijzen verworven worden. Volker Wessels en verwante bedrijven nemen de overnamefinanciering van het onroerend goed op zich.
Deze bedragen komen weer beschikbaar voor de overheid.

Zorgconcept
Veel ziekenhuizen zijn bezig om de efficiëntie te verbeteren. Ook anderen komen tot de conclusie dat forse besparingen mogelijk zijn, zoals uitbesteding, wachtlijstexperimenten en Sneller Beterprojecten.²

HZC trekt de meest recente inzichten door voor het gehele patiëntenzorgproces en de totale patiëntenstroom. Dit kan, omdat het niet afhankelijk is van een beperkt toegewezen investeringsbudget, maar verbeteringen die tot rendementsverbetering leiden kan voorfinancieren met eigen geïnvesteerd vermogen. Ook hoeft het wiel minder vaak opnieuw te worden uitgevonden en kun je wat goed werkt implementeren in meer ziekenhuizen.

Zo gaat HZC werken met een zorghotel. Nu worden patiënten verzorgd op de dure verpleegafdeling terwijl niet iedereen die zorg nodig heeft. Dat kan net zo goed in een drie- tot viersterrenzorghotel waardoor de verpleegkosten met zo’n 30 procent omlaag gaan. Ook de verpleegafdelingen worden naar zorgzwaarte, en niet naar specialisme ingericht.
De nadruk in de planning komt te liggen op het beschikbaar stellen van capaciteiten op het moment dat dat nodig is vanuit de zorgvraag van de patiënt. Dit in plaats van de patiënt te persen in het planningsysteem van de ziekenhuizen, waarin allerlei subafdelingen een eigen planning hanteren die voor henzelf het meest optimaal is. Daar waar zeer specifieke processen het vragen worden speciale themapoliklinieken ingericht (bijvoorbeeld mammapoli). In het algemeen is dit echter niet nodig, omdat voor alle patiënten het uitgangspunt is one-stop-shopping, dus directe afhandeling. Hierdoor kan zeer fors bespaard worden op personeel dat plant.

En de zorgvraag wordt niet alleen medisch geprotocolleerd, maar ook in logistieke stappen herontworpen en geprotocolleerd. Dit alles gebeurt transmuraal dat wil zeggen over de grenzen van het ziekenhuis heen, zowel naar de voorkant (verwijzer) als de achterkant (nazorg). Daarbij worden taken op een geëigend niveau uitgevoerd. Zo kunnen bepaalde taken worden overgenomen door verpleegkundigen met een gerichte scholing; de zogenaamde nurse practionars en physician assistants. Uiteraard wordt gebruikgemaakt van nieuwe technologie: elektronische patiëntendossiers, uitslagen en foto’s direct op de PC van de dokter te raadplegen, intranet, spraakherkenning en barcodes of chips.

Hierin schuilt de meerwaarde van HZC: behoud van kleinschalige basisziekenhuizen die rendabel zijn door samenwerking met marktpartijen én met elkaar. De zorg is kwalitatief goed, bereikbaar en toch goedkoper. Zij is beschikbaar voor de hele bevolking in de regio.

Uitdagende implementatie
Niet altijd kunnen in een bestaand ziekenhuis in één keer alle samenhangende elementen van het ondernemingsconcept worden geïmplementeerd. Als je van scratch af aan mag beginnen kan dat wel, maar dit zal niet vaak mogelijk zijn. Bij een privatisering van een ziekenhuis kan het zijn dat het niet rendabel is om meteen helemaal nieuw te gaan bouwen. Ook is het voor een bestaande organisatie niet te behappen om alles in één keer door te voeren. Dit vraagt om gerichte keuzes, vasthoudendheid en bestuurlijk en managerial leiderschap.
HZC kan door de samenwerking met marktpartijen voor een goede toekomst zorgen voor het ondersteunend personeel en het kan een werkgarantie afgeven voor het personeel dat direct in de zorg werkt. Met respect voor ieders belangen blijft overeind staan dat volgens de ondernemingsfilosofie wordt gewerkt.
Van medewerkers wordt verlangd dat zij hierin actief en innovatief meedenken en meewerken om de kwaliteit, patiëntgerichtheid, effectiviteit en efficiëntie van de zorg aan de patiënt continu te verbeteren. Door onder meer winstdelingsregelingen wordt eenieder hiertoe gestimuleerd. De productie kan omhoog zonder werklast te verzwaren – in tegendeel – de werklast neemt af. Door de patiëntgerichte efficiënte organisatie en de grote betrokkenheid zullen – zo is de verwachting – de werkdruk en het ziekteverzuim afnemen en het werkplezier toenemen.

HZC de komende tijd
Commerciële exploitatie van ziekenhuizen is in Nederland wettelijk nog niet mogelijk. Op dit moment is uitsluitend een vergunning mogelijk voor ziekenhuiszorg die korter dan vierentwintig uur duurt. Voor deze vorm van zorg worden Zelfstandige Behandelcentra opgericht, soms door ziekenhuizen zelf, soms door externe partijen. Vooralsnog werkt HZC dan ook zonder winstoogmerk. Maar de overheid wil marktwerking. Niet voor niets is er een wetsvoorstel ingediend waardoor ziekenhuizen wel winst mogen maken en partijen van buitenaf risicodragend mogen investeren. De verwachting is dat het commercieel exploiteren van ziekenhuizen binnen afzienbare tijd zal worden toegestaan. Wat HZC nu al wel commercieel kan exploiteren is onder meer het beheer van de gebouwen en de levering van medische apparaten en medicijnen.

Een probleem bij de potentiële overname is voor het consortium de overheidssteun voor slecht draaiende ziekenhuizen. Faillissement van een ziekenhuis is zeer zeldzaam omdat de overheid bij een dreigend faillissement bijspringt. Ziekenhuizen met een negatief eigen vermogen hebben balanssteun gevraagd en verkregen bij het Centraal orgaan Tarieven Gezondheidszorg en het ministerie van VWS. Hierbij hoeft geen garantie te zijn op een gezonde exploitatie en financiële positie na die balanssteun. Alle instellingen voor gezondheidszorg kunnen daardoor tegen een iets lager percentage vreemd geld lenen. Dat is voor het macro-economisch budget van de gezondheidszorg plezierig. Dit bijspringen draagt niet bij aan een structurele oplossing voor het noodlijdende ziekenhuis, maar heeft vaak slechts het effect van een ‘levensverlengende’ verliesfinanciering of uitholling van zorg om te voldoen aan de bezuinigingsnoodzaak, zonder dat de overheid enige zeggenschap heeft in de besturing van het ziekenhuis, dat een zelfstandig rechtspersoon is. Verkoop kan niet zonder besluit van het bestuur van het betreffende ziekenhuis plaatsvinden. Tot nu toe zijn gemeenten en overheid enthousiaster gebleken voor de initiatieven van Het Ziekenhuis Consortium dan de besturen van de ziekenhuizen. Ziekenhuizen kunnen ook voor een deel van de mogelijkheden van HZC kiezen. De grootste winst – in alle opzichten – is echter te behalen wanneer het ondernemingsconcept in volle omvang wordt toegepast. De elementen van het concept worden in samenhang uitgewerkt. Een diamant schittert pas uitbundig als hij in alle facetten wordt geslepen.

HZC spreekt en onderhandelt met gemeentes, provincies, bestaande ziekenhuisstichtingen en het ministerie van VWS over de overname van de eerste ziekenhuizen en moet daarbij bewijzen dat private exploitatie van ziekenhuizen leidt tot herstel van ziekenhuiszorg, effectieve ziekenhuiszorg en gezonde financiën en exploitatie. Het Ziekenhuis Consortium is en staat er klaar voor.

Drs. Els A. Groeneweg is bedrijfseconoom en veranderkundige en werkt vijftien jaar in de ziekenhuissector. De laatste acht jaar als adviseur en interim-manager bij Sturkenboom Partners. Zij draagt bij aan de ontwikkeling van het zorgconcept voor Het Ziekenhuis Consortium. 

Noten
¹ Tussen bed en budget, beleidssamenvatting van Sociale en Culturele studies 26 van het Sociaal en Cultureel Planbureau, 11 december 1998.
² Zie onder meer de websites www.snellerbeter.nl en www.cbo.nl.