Marktwerking in de ziekenhuissector

Marktwerking wordt de laatste decennia steeds vaker gepresenteerd als het wondermiddel tegen kwalen in de publieke sector. Na de taximarkt, de energiesector, de spoorwegen en het busvervoer was het in 2005 de beurt aan de ziekenhuissector. Sindsdien onderhandelen ziekenhuizen met (zorg)verzekeraars over de prijzen van een deel van de door hen geleverde zorg. Dit deel wordt verder uitgebreid totdat er in 2012 sprake is van volledig vrije prijsvorming.

Functiegerichte bekostiging

Tot 2005 was de rol van de markt minimaal. Ziekenhuizen beschikten over een budget dat tot stand kwam via de zogenaamde functiegerichte bekostiging (FB). In de overgangsfase naar een nieuwe systematiek is dat voor een groot deel van de zorg overigens nu ook nog het geval. Deze systematiek bepaalt jaarlijks het budget van een instelling. De instelling declareert de geleverde zorg vervolgens tegen vaste tarieven bij de zorgverzekeraar om het afgesproken budget te vullen. Het verschil tussen het budget en het totaal aan declaraties wordt achteraf verrekend met de verzekeraars. Voor de vaststelling van het ziekenhuisbudget maakt deze bekostigingssystematiek gebruik van een beperkt aantal parameters (bijvoorbeeld een opname) waardoor het verband tussen werkelijke kosten en budget onduidelijk is. Bovendien is de instelling verzekerd van het afgesproken budget en bestaat er een beperkte prikkel om alle activiteiten goed te registreren.

De functiegerichte bekostiging functioneert op ziekenhuisniveau aardig, maar staat te ver van de medische praktijk af en is te star en te grofmazig om goed in te kunnen spelen op innovaties of andere ontwikkelingen in de zorg. Er zijn veel voorbeelden waar de functiegerichte bekostiging tekortschiet en als het niet mogelijk is om een specifieke regeling met verzekeraars overeen te komen, is een ziekenhuis veelal genoodzaakt om de kosten uit eigen zak te betalen. Om hieraan tegemoet te komen bestaan er allerlei kunstgrepen om complexe en dure zorg op een goede manier te financieren. Een voorbeeld waar een dergelijke kunstgreep goed uitpakt, is het budget dat verschillende instellingen ontvangen voor de zogenaamde calculatorische neurochirurgische bedden. In tegenstelling tot wat de term wellicht doet vermoeden, heeft dit niets met ziekenhuisbedden te maken maar gaat het om een financiële rekenregel om een tekortkoming in de bekostiging te ondervangen en ervoor te zorgen dat de neurochirurgische afdeling de noodzakelijke investeringen kan doen en de behandelingen kan verrichten. In financieel opzicht is dit tijdelijk een goede oplossing maar doordat de aansluiting met de werkelijkheid ontbreekt, wordt er geen rekening gehouden met innovaties of groei van het werkelijke aantal neurochirurgische behandelingen in de latere jaren waardoor de regeling te rigide is.

De noodzaak van calculatorische parameters is slechts een illustratie van de tekortkomingen van de functiegerichte bekostiging. Naast ad-hocoplossingen staan tarieven veelal niet in verhouding tot de werkelijke kosten en ontbreekt de aansluiting tussen bekostiging, financiering en medische praktijk. Dit staat een doelmatige sturing van een ziekenhuis in de weg, vormt een belemmering voor de herkenbaarheid en vergelijkbaarheid van de geleverde zorg, voor een transparante bedrijfsvoering en uiteindelijke ook voor het toelaten van marktwerking. Om dit op te lossen is in 1995 een begin gemaakt met beleid voor de financiering op basis van zorgproducten en tien jaar later zijn de dbc’s (diagnosebehandelcombinaties) geïntroduceerd. Hoewel het grootste deel van een ziekenhuisbudget nog bepaald wordt op basis van de functiegerichte bekostiging zijn deze dbc’s min of meer medisch herkenbare producten waarover onderhandeld kan worden en die de basis hebben gelegd voor de introductie van marktwerking.

De wens: marktwerking in de ziekenhuissector

In 2005 onderhandelen ziekenhuizen voor het eerst over het B-segment. Het B-segment beslaat 10% van de ziekenhuiszorg en bestaat uit dbc’s waarvoor geen tarief meer wordt afgegeven, maar waarover onderhandeld moet worden tussen verzekeraars en ziekenhuis. Voor Universitaire Medische Centra (UMC’s) is de omvang van deze eerste tranche nog beperkt (meestal minder dan 5% van de door hen geleverde zorg), maar leidt het verband tussen de geleverde zorg en de financiering wel tot een grotere betrokkenheid van artsen en verpleegkundigen bij een goede registratie. Ook worden de eerste problemen van de overgang naar een andere financieringsmethodiek zichtbaar. Het deel van de bekostiging dat vanaf dat moment via dbc’s wordt afgehandeld moet immers via de parameters van de functiegerichte bekostiging op het bestaande budget in mindering worden gebracht. Deze zogenaamde schoning van het budget blijkt niet heel transparant maar aangezien het om een klein deel van de ziekenhuiszorg gaat, zijn de financiële risico’s voor alle partijen beperkt.

Na het loslaten van een deel van de tarieven maakt de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG) een jaar later concurrentie in de zorg daadwerkelijk mogelijk. De Zorgverzekeringswet geeft zorgverzekeraars bovendien een sterkere positie tegenover de zorgaanbieders. Zij hoeven niet meer met elke aanbieder een contract te sluiten en kunnen ook eisen stellen aan de zorgverlening. Dat moeten ze ook wel doen want verzekerden kunnen elk jaar van verzekeraar veranderen. De nieuwe wetgeving leidt vrijwel meteen tot de opkomst van zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) die zich vooral richten op de niet-complexe zorg waar grote vraag naar is. Een aantal wachtlijsten wordt weggewerkt en eenvoudigere ingrepen worden minder gedaan in dure instellingen zoals de topklinische ziekenhuizen en UMC’s, dus wat dat betreft doet marktwerking haar werk. De keerzijde is dat de meer lucratieve zorg wegstroomt uit instellingen die de inkomsten voorheen gebruikten om de zorg te financieren waar geen goede vergoeding tegenover staat. Voor opleidingsziekenhuizen is er nog een tweede nadelig effect. Deze ziekenhuizen bieden artsen in opleiding de mogelijkheid om ervaring op te doen met het uitvoeren van zowel complexe als standaardbehandelingen en verrichtingen. Door de sterke groei van het aantal ZBC’s neemt het aantal standaardverrichtingen in de opleidingsziekenhuizen af en moet er een oplossing worden gevonden om toch een goede invulling te kunnen geven aan de opleidingseisen.

Ondanks het feit dat de werking van het B-segment niet uitgekristalliseerd is en de eerder genoemde schoning tot lange discussie tussen overheid, verzekeraars en instellingen heeft geleid, wordt het B segment in 2008 toch uitgebreid naar 20%. De gevolgen van deze tweede tranche zijn voor UMC’s groter dan de eerste tranche, waardoor de meeste specialismen direct te maken krijgen met de onderhandelingen over het B-segment. Maar ook de problemen met de schoning nemen toe en aangezien het om een groter deel van de geleverde zorg gaat, worden de risico’s nu substantieel. De overgang van de ene naar de andere systematiek verloopt nooit zonder hobbels maar doordat de dbc-systematiek tekortschiet en de schoning voor alle instellingen op dezelfde manier wordt uitgevoerd, leiden verschillen in patiëntengroepen, behandelingen en kostprijzen tot moeizame onderhandelingen en veelal scheve verhoudingen tussen uiteindelijke verkoopprijzen en werkelijke kosten. Daarnaast zijn voor verzekeraars hun totale uitgaven relevant, waardoor de onderhandelingen over het B-segment afhankelijk zijn van de vaststelling van het reguliere ziekenhuisbudget. Dit vertraagt de onderhandelingen en veel ziekenhuizen komen pas in de tweede helft van het jaar met verzekeraars tot overeenstemming. Hoewel er dus veel informatie over de ontwikkelingen in het B segment ontbreekt, is de evaluatie van de Nederlandse Zorgautoriteit (juni 2008) op een groot aantal vlakken toch positief. Wel worden stijgende prijzen gesignaleerd en blijkt dat de kwaliteit van de zorg slechts in een klein deel van de onderhandelingen onderwerp van gesprek is. Als er over kwaliteit gesproken wordt, leert de praktijk dat verzekeraars kwaliteitsverschillen erkennen, maar dat er veelal geen financiële consequenties aan verbonden worden.

De regeringspartijen hebben afgesproken dat er in 2012 sprake moet zijn van volledig vrije prijsvorming. De eerste grote stap zou in 2009 gezet moeten worden, maar omdat het overgangssysteem (de zogenaamde ‘maatstafconcurrentie’, zie ook TPC jrg. 2008 nr. 4) op teveel bezwaren stuitte en de beschikbare data over de ziekenhuisproductie niet volledig waren, is besloten om deze stap een jaar uit te stellen. Om toch vorderingen te maken met de invoering van concurrentie wordt het B-segment in 2009 uitgebreid naar 34%. Pas in 2010 wordt de structuur van de dbc-systematiek ingrijpend gewijzigd om inhoudelijk meer recht te doen aan de medische praktijk. Een systeem dat niet goed werkt wordt dus toch uitgebreid, waardoor de onzekerheid en de financiële risico’s groter worden. Verzekeraars en ziekenhuizen moeten voor 2009 nog steeds onderhandelen over een gebrekkige productstructuur en de verschuivingen die zich in 2010 zullen voordoen, zijn niet inzichtelijk. Het had voor de hand gelegen om eerst de dbc-systematiek te verbeteren en het vrij onderhandelbare deel pas daarna uit te breiden. Dat had de kans op een herhaling van de moeizame onderhandelingen in de eerdere jaren verkleind.

Tabel. Deel van een prijslijst voor dbc's in het B-segment.

De werkelijkheid: marktwerking en marktfalen

Marktwerking kan tot een optimale uitkomst leiden. Ieder economisch basisboek vermeldt daar direct bij dat het hierbij om een zogenaamde perfecte markt moet gaan. De perfecte markt is transparant en kent geen transactiekosten. Er bestaan geen barrières om tot de markt toe te treden en er wordt door een groot aantal vragers en aanbieder gehandeld in homogene producten. Als aan een van deze voorwaarden niet is voldaan, is er sprake van marktfalen en kan de markt geen optimale oplossing tot stand brengen. Tot zover de theorie; in hoeverre voldoet ziekenhuiszorg aan de vijf gestelde criteria?

Transparantie in de zorg houdt in dat patiënten en verzekeraars in staat zijn om een rationele keuze te maken voor een bepaald ziekenhuis op basis van de prijs-kwaliteitverhouding en dat een instelling de door haar geleverde zorg kan vergelijken met die van een ander ziekenhuis om zich te positioneren op de markt. Dit is mogelijk voor een deel van de zorg die niet acuut is en die bestaat uit standaardhandelingen. Zelfs dan geldt dat de ene behandeling ingewikkelder is dan de andere maar ingrepen als de standaard-knie- en heupoperaties in verschillende ziekenhuizen zijn over het algemeen goed vergelijkbaar en op de lange termijn kan er ook een kwaliteitsindicator aan verbonden worden, zodat de patiënt of de verzekeraar kan kiezen voor de instelling die het meest recht doet aan de wensen van de patiënt. Heel anders is het voor de acute of complexe aandoeningen. In die gevallen kan alleen de arts beslissen of en hoe een patiënt wordt behandeld en is het meestal niet mogelijk om vooraf aan te geven wat er precies gaat gebeuren, wat de kosten zijn en hoe een arts aan de andere kant van het land dit aan zou pakken. Verzekeraars krijgen uiteraard inzicht in de behandeling van een individuele patiënt, maar dit zegt vaak niet veel over een hele patiëntengroep. Simpelweg door het feit dat iedere patiënt anders is en dat het voor heel veel aandoeningen onmogelijk is om vooraf te beoordelen of de behandeling beter, efficiënter of goedkoper is dan in een andere instelling, is er slechts in beperkte mate sprake van transparantie.

Een tweede vereiste is het ontbreken van transactiekosten. Het huidige B-segment bestaat uit meer dan tweeduizend dbc’s en volgend jaar wordt dit aantal bijna verdubbeld. Buiten de contracten die tussen iedere verzekeraar en ieder ziekenhuis worden opgesteld, moet een ziekenhuis met iedere verzekeraar voor iedere dbc een prijs- en een honorariumdeel overeen komen. Om recht te doen aan de doelstellingen van marktwerking (keuzevrijheid, betaalbaarheid en kwaliteit) zou dit moeten gebeuren op basis van kwaliteitscriteria en patiëntenprofielen per dbc of specialisme en is het duidelijk dat dit alles gepaard gaat met hoge transactiekosten. Een ander soort transactiekosten zijn de interne kosten van een goede dbc-registratie. Door de huidige structuur van de dbc-systematiek vergt dit veel tijd van artsen en verpleegkundigen. De verbetering van deze systematiek zoals gepland voor 2010 en een reductie van de transactiekosten zijn vereisten voor een verdere uitbreiding van de vrij onderhandelbare zorg.

Naast volledige transparantie en het ontbreken van transactiekosten, kent een perfecte markt geen barrières om tot de markt toe te treden of er uit terug te treden. De ziekenhuiszorg kent echter meerdere barrières. Dit geldt vooral voor complexe zorg zoals de topreferente en de topklinische zorg. Topreferente zorg is zeer specialistische patiëntenzorg die gepaard gaat met bijzondere diagnostiek en behandeling, waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is. Topreferente zorg vereist een infrastructuur waarbinnen vele disciplines op het hoogste deskundigheidsniveau samenwerken ten behoeve van de patiëntenzorg en die gekoppeld is aan fundamenteel patiëntgericht onderzoek. Dit betekent dat vrijwel alleen UMC’s dit kunnen doen. Patiënten die deze zorg ondergaan maken gebruik van het allernieuwste medisch kennen en kunnen. Bij topklinische zorg valt ondermeer te denken aan hart- en neurochirurgie, IVF, behandeling van kinderen of volwassenen op de IC en radiotherapie. De Wet bijzondere medische verrichtingen (WBMV) geeft een beperkte groep instellingen toestemming om topklinische verrichtingen uit te voeren. Vaak is het veiliger en doelmatiger om deze zorg op een beperkt aantal locaties te concentreren, zodat er meer patiënten behandeld worden waardoor artsen en verpleegkundigen voldoende specialistische ervaring opdoen. Naast het feit dat niet iedere instelling deze zorg kan leveren, bestaat er voor deze dure en kennisintensieve zorg dus een wettelijke barrière om toe te treden. Als er geen barrières mogen bestaan, impliceert dat ook dat een aanbieder op een perfecte markt eenvoudig zou moeten kunnen beslissen om uit de markt te stappen. Voor bovenstaande zorg is het echter maatschappelijk onaanvaardbaar als deze niet meer aangeboden wordt omdat het verliesgevend is.

Zoals hierboven al staat beschreven, is het aantal aanbieders van specialistische en complexe zorg beperkt door wetgeving, kennis en financiële middelen. Mede door de complexiteit ontbreekt het verzekeraars aan kennis om de geleverde zorg goed te beoordelen waardoor de marktmacht van ziekenhuizen groot is. Maar door de fusies van verzekeraars is het aantal vragers de afgelopen jaren zeer klein geworden en is er aan de vraagzijde ook sprake van substantiële marktmacht. Een gemiddeld ziekenhuis is vaak voor meer dan de helft van de geleverde zorg afhankelijk van slechts één of twee verzekeraars. Bij de onderhandelingen in het vrij onderhandelbare segment wordt er in beperkte mate gesproken over kwaliteit en complexiteit van de te leveren zorg en is de uitkomst vaak een afspraak over maximumprijzen en/of volumina, omdat het beperken van de schadelast de voornaamste doelstelling van verzekeraars is. De derde partij met marktmacht is de overheid. Hoewel de zorg in het B-segment wordt overgelaten aan de markt, leiden hoge stijgingen van prijs of volume tot ingrijpen van de overheid aangezien zij verantwoordelijk is voor overschrijdingen van het zorgbudget (Budgettair Kader Zorg).

Het laatste criterium is de eis van homogeniteit van de producten. Het product waar instellingen en verzekeraars over praten is een dbc zoals Ziekte van Crohn-Behandeling met dagopname en bijzondere ingreep. Onder dit ene product vallen hele verschillende patiënten met een eigen behandeling waardoor er ook grote verschillen in de behandelkosten optreden. Daarnaast verschilt de patiëntenpopulatie voor deze specifieke dbc sterk per ziekenhuis waardoor het voor verzekeraars onmogelijk is om hierover te onderhandelen alsof het een homogeen product betreft. Verzekeraars en ziekenhuizen zijn wel in staat om acceptabele afspraken te maken over aandoeningen waarvoor in een ziekenhuis een redelijk uniforme behandeling bestaat en waarvoor ieder ziekenhuis te maken heeft met een vergelijkbare patiëntenpopulatie. In het algemeen geldt dat hoe specifieker en complexer de aandoening is, hoe duurder de zorg en hoe minder homogeen de bijbehorende dbc’s.

Uit bovenstaande is af te leiden dat verzekeraars en ziekenhuizen kunnen onderhandelen over de prijs en de kwaliteit van een deel van de niet-complexe ziekenhuiszorg. De markt voor complexe zorg zoals topklinische behandelingen en topreferente zorg, voldoet aan geen van de voorwaarden die gesteld worden aan een perfecte markt. Daardoor leidt marktfalen tot ongewenste uitkomsten voor de complexe zorg. De markt zal voor die zorg resulteren in te lage vergoedingen terwijl de kosten voor de behandeling van zeldzame ziekten vaak erg hoog zijn. Hierdoor ontstaat er een financiële prikkel om patiënten door te verwijzen naar andere ziekenhuizen. Vooral UMC’s en de topklinische ziekenhuizen zullen hierdoor vaker geconfronteerd worden met dure en verlieslijdende behandelingen. Als de complexe zorg aan de markt wordt overgelaten, blijft de kwaliteit van de patiëntenzorg achter. Doordat investeringen in kwaliteit en innovaties onvoldoende tot uitdrukking komen in de dbc-structuur, moeten verzekeraars en ziekenhuizen hier zelf ruimte voor creëren. Een verzekeraar die wil investeren in kwaliteitsverbeteringen of innovaties in de zorg, moet hogere premies vragen aan zijn huidige verzekerden. Vaak redeneert een gezonde verzekerde echter niet als een toekomstige patiënt en is het maar de vraag of een verzekerde bereid is om nu meer te betalen voor innovaties en kwalitatief goede zorg in de toekomst. Daar komt bij dat verzekerden ieder jaar kunnen overstappen naar een andere verzekeraar waardoor de toekomstige baten van een investering voor een deel terechtkomen bij andere verzekeraars.

Marktwerking en interne sturing

De parameters van de huidige functiegerichte bekostiging bestaan uit reguliere en WBMV-parameters. De reguliere parameters zijn het aantal verpleegdagen, (zware) dagverplegingen, opnamen en polikliniekbezoeken. De meer specifieke zaken als hartoperaties, beenmergtransplantaties, neurointerventies en beademingsdagen behoren tot de parameters voor de WBMV. Aangezien de functiegerichte bekostiging bepalend is voor de externe bekostiging, is ook de interne sturing van veel ziekenhuizen gebaseerd op de reguliere en WBMV-parameters. Veel ziekenhuizen worstelen nu met de invoering van de dbc’s als basis voor de interne budgettering en managementinformatie.

Zoals gezegd is een voordeel van de dbc’s de toegenomen medische herkenbaarheid en het verband tussen externe en interne financiering. Het grote nadeel van de dbc-systematiek voor de interne sturing is de lange doorlooptijd van een dbc’s. Op het moment dat een patiënt binnenkomt en een dbc wordt geopend, maakt een ziekenhuis de eerste kosten. De dbc kent een looptijd van maximaal een jaar waarin alle kosten voor de patiënt gemaakt worden. Daarna kan er nog maximaal een jaar overheen gaan voordat de dbc gevalideerd (vaststellen of de samenstelling van de dbc geldig is) en gefactureerd is. Feitelijk is pas dan bekend welke dbc is geproduceerd en wat de vergoeding is. Dit proces kan enige maanden versneld worden maar omdat behandelingen vaak een langere tijd duren, blijft de doorlooptijd van een dbc per definitie lang. Door deze vertraging vallen de interne kosten dus ver voor de externe baten en is het ook moeilijk om tijdig inzicht te krijgen in hoeverre de productie van een specialisme aansluit op de afspraken die er met verzekeraars zijn gemaakt en wat de financiële gevolgen zijn.

Door de dbc-systematiek worden ziekenhuizen gedwongen om meer marktgericht te werken. Een ziekenhuis kan niet meer zonder goede en actuele managementinformatie, maar de dbc-systematiek maakt dit onmogelijk.

Conclusie

Vooral door de technologische vooruitgang wordt de gezondheidszorg steeds duurder. Dit kunnen en willen we niet volledig betalen uit belasting- en premiegeld dus moeten politici, ziekenhuizen en verzekeraars keuzes maken. Dit artikel is kritisch over marktwerking in de zorg, maar erkent ook nut en noodzaak van een rem op de zorguitgaven. De markt heeft mogelijk een remmende werking op de collectieve zorguitgaven en kan leiden tot kwaliteitsverbeteringen, maar is per definitie ongeschikt voor alle ziekenhuiszorg. Een groot deel van de zorg voldoet niet aan de voorwaarden voor marktwerking en verdere uitbreiding van het B-segment is in dat licht dan ook te vroeg. Toch wordt er ook voor deze zorg onverminderd gestreefd naar een grotere rol van de markt om de kosten te beheersen, de kwaliteit te verbeteren en die specifieke zorg voor iedereen toegankelijk te houden. Marktfalen leidt echter tot te lage vergoedingen, staat innovaties in de weg en leidt tot een verschraling van de kwaliteit van de complexe patiëntenzorg.

In de overgang naar een andere financieringswijze bestaan er momenteel twee bekostigingssystemen naast elkaar wat zorgt voor onzekerheid, onjuiste financiering en hoge administratieve lasten. Dit is niet wenselijk maar voordat de ziekenhuissector volledig overgaat op dbc-financiering en de markt een grotere rol krijgt toebedeeld, moet de dbc-systematiek verbeterd worden. Pas dan kan er voor een deel van de ziekenhuiszorg onderhandeld worden over de prijzen van homogene en herkenbare producten en komen wens en werkelijkheid op verantwoorde wijze dichter bij elkaar.

Sleumer, W. (Wouter) en Snijders, P.F.I.M. (Pauline) zijn beide werkzaam bij de concernstaf Financiën & Economie van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam.

Literatuur

• Asselman, F.F., (2008), Kostprijzen in ziekenhuizen, Nederland.
• College Tarieven Gezondheidszorg/Zorgautoriteit in oprichting, (2006), De zichtbare hand, uitvoeringstoets ziekenhuisbekostiging, Nederland.
• Crom, B., (2003), De invloed van externe budgetparameters op de interne budgettering van academische ziekenhuizen – verklaringen voor verschillen in budgetteringssystemen en hun effecten, Nederland.
• Nederlandse Zorgautoriteit, (2008), Monitor ziekenhuiszorg 2007, Analyse van de marktontwikkelingen in het B-segment in 2007, Nederland.
• Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2006), Publieke functies van UMC’s in een marktomgeving, Nederland.
• Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, (2003), Marktwerking in de medisch specialistische zorg, Nederland.