De spagaat van het zorgmanagement: tussen samenwerken en concurreren

De zorgsector worstelt met de vraag hoe zij de kosten kan beheersen én aan de groeiende vraag naar zorg tegemoet kan komen. In de jaren zeventig werd het geprobeerd via strakkere overheidsregulering, eind jaren tachtig en begin jaren negentig via marktwerking en in de periode daarna via een combinatie daarvan. Het is van belang te constateren dat marktgerichtheid en ondernemerschap niet in een ‘nieuwe markt’ worden geïntroduceerd, maar binnen reeds bestaande verhoudingen (Brandsen, Van den Brink en Putters, 2002). Er zijn vele betrokken stakeholders, zoals verschillende zorginstellingen, professionals, zorgverzekeraars, patiënten( organisaties) en overheden, die sterk van elkaar afhankelijk zijn in de uitvoering, financiering en organisatie. Ze hebben elkaar nodig voor geld, vergunningen, deskundigheid en steun. Binnen die netwerken werd getracht de samenwerking te versterken, bijvoorbeeld door fusiebonussen uit te delen. Later probeerde de overheid concurrentie te versterken. Het marktgedrag wordt sterk bepaald door historisch gegroeide verhoudingen en inconsistent overheidsbeleid.

Paars II wilde dat zorginstellingen hun publieke taakuitoefening – de realisatie van kwalitatief goede, toegankelijke en doelmatige zorgverlening – met principes uit de markt realiseerden, zoals creativiteit, innovatie en concurrentie. Dit maatschappelijk ondernemen onderscheidde zich van klassiek ondernemen, omdat winsten niet werden uitgekeerd aan aandeelhouders (Putters, 2001; 2003). In het regeerakkoord van 2003 kwam het ondernemerschap in de zorg opnieuw terug. Het woord ‘maatschappelijk’ werd daarin geschrapt. In het taalgebruik een kleine wijziging, maar het is een trendbreuk en zette de deur open naar winstoogmerk in de zorg. De redenering werd omgedraaid van ‘nee, tenzij’ naar ‘ja, mits’ (RVZ, 2001; 2003). Het ‘nee, tenzij’ betekende dat commercie enkel was toegestaan als de borging van de publieke doelen erbij gediend was, bijvoorbeeld in de vorm van private klinieken en bedrijvenpoli’s (poliklinieken die, buiten de reguliere zorg om, werknemers op verwijzing van de bedrijfsarts behandelen om wachtlijsten te omzeilen, red.). Bij ‘ja, mits’ is commerciële zorgverlening toegelaten, tenzij het publieke doelen schaadt. De redenering is omgekeerd.

Het overheidsbeleid heeft geleid tot een titanenstrijd tussen marktordening en marktwerking (Maarse et al., 2002; Van Wijnbergen, 2002; Schut, 2003). De beleidslijn van samenwerking en de beleidslijn van concurrentie wisselen elkaar af en worden soms tegelijk gestimuleerd. De indruk ontstaat daarbij dat zowel de overheid als de markt en de sector onmachtig zijn om de strijd tegen wachtlijsten, ondoelmatigheden en bureaucratie te winnen. Wat betekent dit in de praktijk?

De weerbarstige praktijk: aanvallers en verdedigers
Zorginstellingen vertonen door de verschillende beleidslijnen strategisch gedrag. Soms komt samenwerking dan beter uit dan concurrentie of andersom. In de praktijk zien we daardoor verschillende soorten marktgedrag.

Er zijn aanvallers en verdedigers onder de zorgaanbieders. De verdedigers trachten te komen tot een zekere marktordening, waarbij patiëntstromen en zorgfuncties onder elkaar worden verdeeld. Dat levert zekerheid, continuïteit en rust op. De aanvallers willen dat veel meer bereiken door nieuwe markten te verkennen, nieuwe producten neer te zetten en competitie met anderen aan te gaan. Veel zorginstellingen zitten in de derde categorie en wisselen regelmatig van positie. Enerzijds moeten ze samenwerken met anderen om de continuïteit van de organisatie te verzekeren en om vergunningen en budgetten te behouden of verwerven. Anderzijds willen ze vernieuwen, private initiatieven ontplooien, extra gelden genereren en zich profileren op de zorgmarkt. Dit levert gevarieerde resultaten op (Putters, 2003).

Wisselende resultaten
Het gros van de instellingen kiest voor samenwerking vanuit de verdediging. Dat heeft geleid tot conglomeraten van instellingen die het karakter van kartels en monopolies hebben. Daarmee voorkomen ze dat er geconcurreerd moet worden en dat bestaande posities verzwakken. Deze kartel- en monopolievorming leidt niet altijd tot meer keuzemogelijkheden voor patiënten.
Daarnaast zijn er meerkosten bij fusies die leiden tot beperkte doelmatigheidswinst op korte termijn. Daarnaast zien we in de afgelopen jaren een trend om in specifieke niches van de markt – bijvoorbeeld bij IVF – centers of excellence te ontwikkelen. Men ontwikkelt het specialisme, bundelt deskundigheid en kan goede professionals aantrekken. Deze initiatieven zijn niet enkel op patiënten in de eigen regio gericht, maar ook op patiënten daarbuiten die elders niet snel geholpen worden. Daarnaast kunnen eenvoudige behandelingen in een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) geplaatst worden en ook commercieel geëxploiteerd worden, zoals heupen en cataracten. Daarmee kan een ziekenhuis ook concurreren over de regiogrenzen (Hartog en Jansen, 2000; VWS, 2003).
De concurrentie om patiënten is dus nog beperkt tot een aantal specifieke behandelingen. Het richt zich vooral op opleidingen en de schaarse arbeidsmarkt. Instellingen concurreren op arbeidsvoorwaarden en personeel.

Marktwerking in een sterk gereguleerde omgeving leidt dus niet automatisch tot meer gerichtheid op de patiënt. Als er binnen zorgketens geen keuzemogelijkheden voor patiënten ontstaan, is er vooral sprake van sturing van de vraag en niet van sturing door de vraag. Er ontstaat weinig marktwerking als de patiënt geen andere keuze heeft dan naar die ene instelling te gaan (Van der Grinten, 2000).

Managers en controllers in een scharnierpositie
De wijze van samenwerken en concurreren hangt af van de institutionele verhoudingen in de regionale marktstructuur en van de persoon van de manager (Putters, 2001). Het aantal concurrenten en de onderlinge gedragscodes en tradities maken en breken samenwerking. De manager bevindt zich als enige stakeholder op het snijvlak van zorginhoud, financiering, organisatie en beleid. Alle belangen komen op die scharnierpositie samen. Niet alleen wordt van hen verwacht dat ze organisatiebelangen dienen, maar ook dat ze weten hoe maatschappelijk dividend behaald dient te worden. De wijze waarop de manager dat aan elkaar vastknoopt is afhankelijk van de kennis over en ervaring met relatie- en imagomanagement, het onderhouden van de reputatie van de instelling en het creëren van een vertrouwensrelatie met professionals en burgers.

Naast vaardigheden is het noodzakelijk visie te hebben en ontwikkelen op de rol van de eigen zorginstelling in de zorgmarkt. Om aan de spagaat tussen marktordening en marktwerking te ontsnappen en met de conflicterende aansturingsprikkels om te gaan, moeten managementvaardigheden uit de publieke en private sector gecombineerd worden, van benchmarking en prestatiemeting, tot het ontwikkelen van innovatieve logistieke concepten en het verwerven van budgetten en vergunningen bij de overheid. De manager moet schakelen op publieke, private en professionele borden. De huidige praktijk laat daarbij drie typen zorgmanagers en controllers zien, waarbij in de praktijk uiteraard combinaties voorkomen.

In het voorgaande zijn een aantal competenties en eigenschappen opgesomd die de controller zou moeten hebben om tot gewenste resultaten te komen. De drang tot concurrentie tussen een beperkt aantal instellingen in een klein gebied kan anders veroorzaken dat men allemaal dezelfde dure apparatuur aanschaft (bijvoorbeeld PET-scans). Het gevolg is dat die apparatuur niet optimaal gebruikt wordt en dat de kosten toenemen. Hetzelfde geldt voor specifieke behandelingen waarbij een zekere omvang van de patiëntenpopulatie nodig is. Om die te halen moeten instellingen samenwerken omwille van doelmatigheid en kwaliteit.

Kortom, het debat over marktwerking en marktordening moet worden ontrafeld. Vanuit de scharnierpositie mag van managers en controllers worden verwacht dat ze professionele, publieke en private belangen aan elkaar (kunnen) verbinden en productieprocessen aan elkaar kunnen vastknopen. Zij spelen aldus een belangrijke rol bij het ontwikkelen en uitdragen van een samenhangende visie op markt en ondernemerschap in de zorg (Meurs, 1997).

Paradoxale reflexen van politiek en bestuur
Het zoeken van de balans tussen samenwerken en concurreren is deels afhankelijk van de visie en vaardigheden van managers en vervolgens van de taakuitoefening door controllers. Belangrijk is echter ook de reactie van de overheid op de resultaten daarvan. We constateren paradoxale reflexen die de praktijk van zorgverlening verder bemoeilijken.

De decentralisatieparadox (Putters, 2001)
Niet in elke regio ontstaat op elke zorgfunctie evenveel concurrentie. Soms ontstaan kartelachtige zorgketens, omdat aanbieders daarin de waarborg zien voor kwaliteit en doelmatigheid. Het komt ook voor dat nieuwe aanbieders zich melden op de markt en dat keuzemogelijkheden ontstaan. Het gelijktijdig stimuleren van samenwerking en concurrentie leidt dus niet alleen tot verschillen in aanbod, maar ook in werkwijze. Voor de politiek blijkt dit tot op heden een weinig aanvaardbare uitkomst, omdat er geen scherp beeld bestaat van het pakket van noodzakelijke zorg waarbij men de verschillen in aanbod zo klein mogelijk zou willen houden. Men probeert dit te ondervangen door het formuleren van prestatiecriteria waarop instellingen achteraf getoetst worden. Dat leidt ertoe dat aan de ‘voorkant’ meer ruimte ontstaat om het aanbod naar eigen inzicht te organiseren, maar draagt het risico in zich dat politiek en bestuur ingrijpen wanneer dit tot verschillen leidt in toegang of kwaliteit tussen regio’s leidt. Dat leidt dan weer tot recentralisatie en de decentralisatieparadox: centralisatie in het kader van decentralisatie!

De toezichtparadox
Bij ondernemen hoort dat er vrijheid bestaat om nieuwe producten of organisatievormen in de markt te zetten. Dat kan niet dichtgetimmerd zijn door regels. Daarom verplaatst de regelgeving zich momenteel naar het toezicht op de prestaties. Als het toezicht achteraf opnieuw een bouwwerk van detaillistische regels behelst gaan instellingen daarop opnieuw anticiperen en laten ze zich nog steeds niet door de behoeften op de markt leiden. Bij ondernemen in de zorg hoort dus de verplaatsing van controle vooraf naar toezicht achteraf, maar het vraagt ook om andere regels. Sommige toezichtregels moeten gebundeld worden en een rangorde in de toezichtketen lijkt onvermijdelijk. Nu is het zo dat de NMa een samenwerkingsverband soms als ontoelaatbaar kartel betitelt, terwijl de samenwerking door de Inspectie voor de Gezondheidszorg gestimuleerd wordt vanuit het oogpunt van de kwaliteit van zorg. Welk toezicht gaat dan voor? De politiek zal hier scherpe keuzes moeten maken en niet moeten vluchten in de technocratische verplaatsing van regels. Het gaat om de afweging welk principe leidend is in het toezicht op (samenwerkend en concurrerend) zorgaanbod.

De informatieparadox (Van Thijn en Cardoso Ribeiro, 2004)
Het aantal verpleegdagen, het efficiënte capaciteitsgebruik, de budgetbesteding, de hoeveelheid voorgeschreven medicijnen, de tijd die aan patiënten wordt besteed en de patiënttevredenheid zijn enigszins meetbaar. Maar hoe is het vertrouwen tussen arts en patiënt te meten? Prestatiemetingen, benchmarks en balanced score cards zijn nuttig, maar het risico bestaat dat we meer meten wat we kunnen meten en gemakshalve vergeten wat lastig meetbaar is. Een informatieparadox treedt op als bijvoorbeeld de emotionele binding met een zorginstelling, het vertrouwen in een arts en de ervaringen van patiënten ondergewaardeerd worden in de organisatie en uitvoering. Daar zijn dergelijke factoren vaak doorslaggevend voor de effectiviteit en legitimiteit van het zorgbeleid.

Conclusie
Marktwerking en ondernemerschap worden niet geïntroduceerd in een nieuwe markt. Er zijn al bestaande marktverhoudingen die steeds meer geprikkeld worden door winstoogmerk. Cultuur en tradities spelen een belangrijke rol en bepalen de mogelijkheden voor samenwerking en concurrentie. In de praktijk zien we een weerbarstig palet van activiteiten. Het is afhankelijk van de hoeveelheid concurrenten, de onderlinge relaties en de mogelijkheden voor patiënten om zich als klant op te stellen, of en hoe er een balans gevonden wordt tussen samenwerken en concurreren. Belangrijke doorslaggevende factoren zijn de persoonlijke opvattingen, visies en vaardigheden van managers en controllers. Zij moeten weten op welke deelmarkten competitie haalbaar en maatschappelijk aanvaardbaar is, waar en waarmee de maatschappelijke winst te behalen valt, alsmede hoe de productieprocessen daarop aan te laten sluiten. De overheid moet aangeven waaromtrent instellingen zich moeten verantwoorden. Om recentralisatie te voorkomen is het is echter van belang dat toezicht vooral achteraf plaatsvindt, ter vervanging van de vele dichtgetimmerde eisen en regels waaraan instellingen vooraf moeten voldoen. Daarnaast zal duidelijk moeten worden welke rangorde in het toezicht geldt (‘toezicht van rechts gaat voor’?). Gaat kwaliteit voor eerlijke mededinging? De spagaat tussen samenwerken en concurreren wordt hanteerbaar als managers en controllers in de zorg een passend profiel voor zichzelf ontwikkelen en uitdragen, en de overheid een passende balans vindt tussen centrale aansturing en decentrale beleidsvrijheid.

Dr. K. Putters is universitair docent Bestuurskunde aan de Tilburgse School voor Politiek en Bestuur Universiteit van Tilburg. Daarnaast is hij lid van de Eerste Kamer voor de PvdA.

Literatuur

• Brandsen, T., J.C. van den Brink en K. Putters, 2002. ‘The smothering embrace: competition in the implementation of social policy’, Social Policy and Administration 36(2): 200-215.
• Grinten, T.E.D. van der, 2000. ‘Sturen door en van de vraag: kanttekeningen bij vraagsturing in de gezondheidszorg’, Beleid en Maatschappij 27(4): 249-255.
• Hartog , M. den, en R.T.J.M. Jansen, 2000. ‘De ontwikkeling van de marktstructuur van ziekenhuizen van 1979 tot 2000 in Nederland’, Acta Hospitalia 39(3): 45-62.
• Maarse, J.A.M., et al., 2002. Marktwerking in de ziekenhuiszorg. Universiteit van Maastricht.
• Meurs, P.L., 1997. Nobele wilden. Oratie Erasmus Universiteit Rotterdam.
• Ministerie van VWS, 2003. Beleidsagenda 2004. VWS, Den Haag.
• Putters, K., 2001. Geboeid ondernemen: een studie naar het management van de Nederlandse ziekenhuiszorg. Van Gorcum, Assen.
• Putters, K., 2003. Anticiperen op marktwerking. RVZ, Zoetermeer.
• Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), 2002. Winst en gezondheidszorg. RVZ, Zoetermeer.
• Schut, F.T., 2003. De zorg is toch geen markt? Laveren tussen marktfalen en overheidsfalen in de gezondheidszorg. Oratie Erasmus Universiteit Rotterdam.
• Thijn, E. van en T. Cardoso Ribeiro, 2004. De informatieparadox: een blinde vlek in het openbaar bestuur. Lemma, Utrecht.
• Wijnbergen, S. van, 2002. ‘Een beetje marktwerking kan gevaarlijk zijn’, Medisch Contact 57(20):772-774.