De kunst van het loslaten

In de regio Dordrecht staan van oudsher vier ziekenhuizen op vier verschillende locaties: twee in Dordrecht, een in Zwijndrecht en een in Sliedrecht. In eerste instantie waren deze ziekenhuizen twee aan twee gefuseerd. In 1999 ontstond het Albert Schweitzer ziekenhuis uit de fusie tussen de twee overgebleven ziekenhuisorganisaties. Nog steeds is het ziekenhuis verspreid over vier locaties.
Het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf stond onder leiding van het College van Bestuur (CvB), dat bestond uit de Raad van Bestuur (de ziekenhuisorganisatie) en het dagelijks bestuur van de Vereniging Medische Staf (de artsen). De gefuseerde ziekenhuisorganisatie bestond uit een groot aantal clusters en een aantal stafafdelingen (in totaal achttien onderdelen), waarvan de hoofden allemaal rechtstreeks rapporteerden aan het CvB. De afdeling Planning en Control (zeven fte) vervulde de control-functie en was onderdeel van de stafafdeling Financiën en Informatie, waaronder ook de financiële administratie viel.
De medewerkers van de afdeling Planning en Control boden vanuit deze centrale afdeling ondersteuning aan het clustermanagement. Zij deden dit door periodiek overleg met de clustermanagers over de (financiële) voortgangsrapportages voor de cluster. Naast dit accountmanagerschap ter ondersteuning van de clusters waren zij ook verantwoordelijk voor de concern-control, de concern-rapportage en de uitvoering van overige opdrachten van het CvB. Ze waren er dus niet alleen voor het clustermanagement.

Aanleiding voor de reorganisatie
In 2002 bleek de slagkracht van de organisatie onvoldoende. Het aantal clusters en clustermanagers was na de fusie te groot is geworden om daadwerkelijk te kunnen sturen. Daarnaast kon de integrale verantwoordelijkheid van de clustermanager niet worden waargemaakt, omdat de ondersteuning vanuit de verschillende functiegebieden (onder andere financieel, en personeel) centraal was georganiseerd en de aanwezige kennis veelal concernkennis was, en geen specifieke clusterkennis. Ondanks het model van accountmanagers voor iedere cluster bij de centrale staf (als directe aanspreekpunten) was de afstand tot de 'werkvloer' te groot om als echte ondersteuning voor de clustermanager te worden ervaren. De clustermanager kreeg de financiële informatie 'over zich heen' en de focus van waaruit gewerkt werd, was centraal in plaats van decentraal: 'mijn' cluster doet het niet goed, in plaats van 'wij' hebben hard gewerkt en dit ontbreekt.

Er werd een traject ingezet waarbij vertegenwoordigers vanuit de verschillende geledingen een voorstel voor een nieuwe organisatie ontwierpen onder het motto 'ruimte voor zorg'.
Het doel van de reorganisatie was een organisatie te creëren die slagvaardig bestuurbaar was, beter inspeelde op de wensen van de klant, meer ruimte bood voor daadwerkelijke zorg ('meer handen aan het bed') en die de nieuwe uitdagingen van het ziekenhuis aan kon. Uitdagingen zoals versterking van de marktwerking, krappere marges en kritischer consumenten en verzekeraars.
Een kleiner aantal managers moest de organisatie beter bestuurbaar maken en het nieuw benoemde management moest integrale verantwoordelijkheid kunnen nemen voor organisatieonderdelen.

Huidige organisatiestructuur
Vanaf 1 januari 2003 werd de nieuwe organisatiestructuur geïmplementeerd. Uitkomst van de reorganisatie is dat in 2003 het grote aantal clusters teruggebracht is tot zeven divisies (met gemiddeld vijfhonderd medewerkers). Het College van Bestuur (het strategisch management) wordt geadviseerd door het Concernteam waarin, naast het CvB, de divisiemanagers en het hoofd Concernstaf (het tactisch management) zitting hebben.
Gekozen is voor de inrichting van een bedrijfsbureau per divisie, waarin naast de personele functie en de beleidsfunctie, de financiële functie wordt ingevuld door de nieuw te benoemen divisiecontroller (in totaal acht fte). De medewerkers van het bedrijfsbureau vallen hiërarchisch onder het divisiemanagement. Het divisiemanagement (divisiemanager en medische managers, en de voorzitters van de medische vakgroepen) heeft nu zijn eigen financiële ondersteuning. Daarnaast is deze ondersteuning dicht bij de werkvloer gesitueerd, zodat de financiële informatie beter toegesneden is op de werkzaamheden en managementtaken. Hierdoor is het ook mogelijk om de managementlaag onder het divisiemanagement, het operationeel management, beter te ondersteunen in haar integrale verantwoordelijkheid.
De medewerkers van de centrale stafafdelingen zijn voor een deel ondergebracht in deze nieuw gecreëerde bedrijfsbureaus. De (overgebleven centrale) stafafdelingen zijn ondergebracht bij de Concernstaf. De afdeling Planning en Control is in deze opzet een zelfstandige afdeling binnen de Concernstaf (drie fte).
Onlangs is de centrale afdeling Planning en Control samengevoegd met de afdeling die alle administratieve functies in het ziekenhuis coördineert en uitvoert (zeventig fte), onder leiding van de concerncontroller. De concerncontroller rapporteert aan het hoofd Concernstaf en kan zelfstandig gevraagd en ongevraagd advies geven aan het College van Bestuur.
De divisiecontrollers worden functioneel aangestuurd door de concerncontroller en er is tweewekelijks controlleroverleg onder leiding van de concerncontroller.

De resultaten en ervaringen uit de reorganisatie

Het resultaat van de decentralisatie van de controlfunctie in het Asz is positief: hoewel de kosten anderhalf keer zo hoog zijn, is de opbrengst in slagkracht, stuurbaarheid en transparantie meer dan anderhalf keer zo hoog als in de oude situatie
De opbrengsten van het decentraliseren van de control- functie zijn voor iedereen in de organisatie duidelijk. Het management is naast de medische en verpleegkundige invalshoek veel gevoeliger geworden voor de bedrijfseconomische kant van de bedrijfsvoering. De gecreëerde managementinformatie geeft het divisiemanagement en het operationeel management daadwerkelijk grip op hun organisatie. Daarmee is het divisiemanagement sparringpartner voor het College van Bestuur geworden.
In de oude situatie kon het management geen verantwoordelijkheid nemen voor het integrale financiële resultaat van haar organisatieonderdeel, omdat de opbrengsten (in gezondheidsterminologie: het externe budget) op centraal niveau werden bepaald en hiervandaan werden vertaald naar het interne budget van het organisatieonderdeel. De divisiecontroller zorgt ervoor dat dit externe budget nu veel adequater wordt toegerekend aan de desbetreffende divisie, zodat kosten en opbrengsten veel meer dan voorheen tegenover elkaar kunnen worden gezet. Er is nu meer aandacht voor de extra kosten en extra opbrengsten, die samenhangen met extra productie. Dat betekent ook dat er meer zicht komt op de gevolgen van productie-uitbreiding in de ene divisie, op de daarmee samenhangende kostenstijging in de andere (ondersteunende) divisies. Kortom, de doelstelling van daadwerkelijke integrale verantwoordelijkheid van het management en transparantie is veel dichterbij gekomen.
De opbrengst is af te meten aan de mogelijkheid tot adequaat ingrijpen. In de zomer van 2003 leek de organisatie af te stevenen op een miljoenentekort. Door adequaat ingrijpen van het management op basis van de door de bedrijfsbureaus geproduceerde informatie en door het nauwgezet volgen van de ontwikkelingen werd dit tekort omgezet in een licht positief resultaat over 2003. Een ombuiging die anders niet in deze mate was gelukt en waarbij de kosten van vier fte extra in de control-functie (van zeven naar elf) in het niet vallen.

Decentralisatie van de control-functie levert zoveel informatie op, dat het verleidelijk is nog meer menskracht in te zetten.
In een complexe organisatie als een ziekenhuis, die uit een tijdperk van vaste budgetten komt, is een heleboel informatie onbenut gebleven. Van de decentrale controllers wordt nu gevraagd te komen met adequate bedrijfsinformatie (exploitatiebegrotingen, maandrapportages, tussentijdse specifieke rapportages, investeringsbegrotingen etcetera), het liefst natuurlijk in meerjarig perspectief.
Daarbij komt dat de bronsystemen (productieregistratie, inventarisregistratie) niet altijd zo zijn ingericht dat snel de benodigde informatie te raadplegen is. Kortom, de druk op de decentrale controllers is groot en daarmee de verleiding om nog meer menskracht in te zetten. Een planning van de verschillende (inhaal-)activiteiten is dan ook van groot belang om de organisatie te laten zien welke fasering wordt aangebracht in de uitvoering van de betreffende activiteiten.

Voor decentralisatie van de control-functie moetje durf hebben
Voor een grote organisatie als het ASz is het een flinke overgang om van een centrale financiële verantwoordelijkheid over te stappen naar decentrale organisatieonderdelen met integrale financiële verantwoordelijkheid. Het gevoel van het strategisch management komt overeen met het gevoel van ouders als zij het totale inkomen van het gezin zouden moeten verdelen over de gezinsleden. Natuurlijk is het dan van belang hoe volwassen ieder met de verantwoordelijkheid omgaat en in hoeverre de (gezins-)leden van de organisatie in staat worden gesteld deze verantwoordelijkheid te dragen, maar het blijft een uitdagende stap waar durf voor nodig is.

Decentralisatie (van de control-functie) betekent voor de betrokken medewerkers een cultuurverandering: loslaten en vertrouwen
Deze stelling kan in het ASz niet onderbouwd worden met de ervaring in de control-functie. "Wel met de ervaring van andere centrale stafafdelingen. De medewerkers, die zijn blijven werken op concernniveau (centraal), hebben over het algemeen moeite met het uit handen geven van verantwoordelijkheid voor de uitvoering aan de divisies. Het is van belang de decentrale functionarissen de ruimte te geven om te groeien in hun nieuwe werkzaamheden. En hen vertrouwen te geven, ook al gaat het op een andere manier dan vroeger (dat was juist de bedoeling) en misschien in het begin wat minder efficiënt.

Decentralisatie van de control-functie met nieuw en oud bloed werkt het meest effectief
De helft van de medewerkers van de 'oude' centrale afdeling Planning en Control is divisiecontroller geworden en de andere helft is iets heel anders gaan doen. De nieuwe, afgeslankte centrale afdeling bestaat geheel uit nieuwe medewerkers van buiten het ASz. Dit heeft de overgang naar de nieuwe positie van de afdeling en de invulling van de nieuwe taken ongetwijfeld vereenvoudigd.
Ondanks de constatering dat nieuw bloed de overgang naar een nieuwe structuur en cultuur kan vergemakkelijken, is het in de financiële functie van belang altijd een beroep te kunnen blijven doen op historische informatie en overwegingen, die niet altijd schriftelijk zijn vastgelegd.

Bij decentralisatie van de control-functie moet je de centrale control daadwerkelijk 'verzwakken' anders verandert er niets
De centrale control-functie is nog maar zeer beperkt van omvang, omdat daar alleen de consolidatie van de gegevens uit de divisies dient plaats te vinden, de monitoring van het concernresultaat, de regie van de planning en control cyclus en het voorbereiden van het financiële concernbeleid.
De natuurlijke neiging van het strategisch management is om bij moeilijke financiële trajecten een beroep te doen op de centrale control-functie in plaats yan het inschakelen van de divisiecontrollers. Een kleine centrale afdeling met een behoorlijke werklast vormt het natuurlijke tegenwicht, zodat de divisiecontrollers daadwerkelijk in positie gebracht worden en de mogelijkheid krijgen te laten zien wat ze kunnen. Het inschakelen van 'centraal' op hun werkgebied betekent immers geen stimulans voor de divisiecontrollers.

Structuur kan helpen, de menselijke relaties bepalen het succes
Een structuur die er op papier strak uitziet, kan in de praktijk niet werken. Het samenspel tussen de hiërarchische baas (de divisiemanager) en degene die functioneel aanstuurt (de concerncontroller) is van cruciaal belang voor het optimaal kunnen functioneren van de divisiecontroller. De divisiemanager is integraal verantwoordelijk en zal niet accepteren dat een ander (van buiten zijn divisie) zijn bedrijfsproces verstoort. De concerncontroller krijgt opdrachten van het College van Bestuur, die niet altijd sporen met de planning van de divisies. In een gedecentraliseerde organisatie zal de concerncontroller deze opdrachten vaak niet meer alleen met zijn eigen afdeling tot een goed einde kunnen brengen. Overleg, afstemming, communicatie en wederzijds begrip voor elkaars' doelen en verantwoordelijkheden zijn van essentieel belang om deze structuur te laten werken.

Decentralisatie van de control-functie wordt gevolgd door centralisatie van de control-functie
Natuurlijk is het de bedoeling om de huidige structuur te handhaven zolang deze succesvol is. Maar structuur is slechts een hulpmiddel om te komen tot succes. Er zijn ontwikkelingen die het aannemelijk maken dat deze structuur niet het eeuwige leven heeft.
Bijvoorbeeld de ontwikkeling van de ziekenhuisorganisatie naar een structuur die nog beter inspeelt op kenmerken van de verschillende patiëntenstromen. De ontwikkeling van diverse (financiële) rapportage- tools, ook in ons ziekenhuis, die het uitvoerende werk van de controller kunnen overnemen. De vraag naar steeds grotere doelmatigheid (en kleinere overhead) om de concurrentie met nieuwe aanbieders op de markt aan te kunnen. En natuurlijk de wetenschap dat op elke decentralisatie uiteindelijk weer een centraliserende beweging volgt.

Dat laat onverlet dat men in het ASz erg tevreden is met de ondersteuning die de bedrijfsbureaus en daarmee de divisiecontrollers op dit moment bieden aan de integrale verantwoordelijkheid van het divisiemanagement en daarmee aan de slagkracht van de organisatie.

Drs. J.A. van Kessel MAC is hoofd van de afdeling Concernstaf bij het Albert Schweitzer Ziekenhuis.