Basisset prestatie-indicatoren ziekenhuizen: meten en weten

Een indicator helpt toezicht houden op een complex systeem. Het is een 'waarschuwingslampje' of een 'signaal' over de staat van dat systeem. Het is uit te drukken in een maat of getal. Een voorbeeld uit de gezondheidszorg is de gemiddelde wachttijd op de spoedeisende hulp. Van belang is dat het slechts om een 'signaal' gaat. Wanneer het lichtje gaat branden en het signaal wordt afgegeven, moet het signaal altijd eerst geïnterpreteerd worden met gegevens over de context alvorens er een conclusie over te trekken valt. Als het percentage doorligwonden in het ziekenhuis A bijvoorbeeld 8 procent is en in ziekenhuis B 15 procent dan hoeft dat nog niet te zeggen dat ziekenhuis A het beter doet. Wellicht is ziekenhuis B juist meer alert op doorligwonden waardoor zij ook beter registreren. Met behulp van dergelijke signalen wordt de zorg echter wel transparanter en dus beter controleerbaar.

Waarom de basisset Pl ziekenhuizen?
Er liggen verschillende ontwikkelingen ten grondslag aan het project rond de prestatie-indicatoren. Ten eerste de stelselherziening in de gezondheidszorg waarbij marktwerking een steeds belangrijker plaats krijgt. In dit nieuwe stelsel krijgen zorginstellingen meer beleidsvrijheid. Verzekeraars zullen hun inkoopmacht gaan gebruiken om efficiënte zorg af te dwingen. Op een dergelijke vrije 'zorgmarkt' is het van groot belang dat de kwaliteit nauwgezet wordt gewaarborgd. Dit toezicht op de kwaliteit van de gezondheidszorg is een kerntaak van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De tweede ontwikkeling is dat de IGZ zocht naar manieren om haar toezichtcapaciteit efficiënter te benutten. Het 'screenen' van ziekenhuizen met behulp van prestatie- indicatoren, waarna een meer gericht toezicht mogelijk is, sluit goed aan bij deze doelstelling. Ten derde vindt een sterke maatschappelijke ontwikkeling plaats waarbij patiënten steeds mondiger worden. In toenemende mate wordt meer transparantie van de zorg verlangd zodat patiënten beter worden gesteld zelf te kiezen welke zorg zij willen ontvangen en van wie. Deze ontwikkelingen samen hebben er uiteindelijk toe geleid dat de IGZ het voortouw heeft genomen tot het ontwikkelen van prestatie-indicatoren.

Wie zijn betrokken bij de ontwikkeling?
De IGZ heeft in overleg met de NVZ, de Orde van Medisch Specialisten en de VAZ overeenstemming bereikt over het uitbrengen van een gemeenschappelijke set. De indicatoren in deze set zijn ontwikkeld met behulp van medewerkers van het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit in Rotterdam en van het Rijksinstituut Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in Bilthoven.

De sturingsfilosofie
Alvorens werd gestart is een 'sturingsfilosofie' ontwikkeld. De belangrijkste punten hieruit zijn (1) dat de indicatoren alleen worden gezien als signaal en dat zij nooit direct aanleiding zullen zijn voor het sanctioneren van ziekenhuizen, (2) dat de set gebaseerd is op een groeimodel onder het motto 'better done than perfect'. Dit wil zeggen dat niet werd gestreefd om in één keer een volledig gebalanceerde en valide set te ontwikkelen. Er werd vooral gekeken naar de haalbaarheid. (3) Ziekenhuizen moeten zelf de gegevens openbaar maken en kunnen deze voorzien van een toelichting.

De ontwikkeling van de set
Er werd een aantal uitgangspunten geformuleerd waaraan de set moest voldoen.

1. Vooral de uitkomsten van de zorg moesten in kaart gebracht worden (uitkomst of prestatie-indicatoren). De uitkomst van de zorg is immers datgene waar het in de zorg om gaat: maximaal mogelijk behaalde gezondheidswinst, tevreden patiënten en een redelijke prijs. Bovendien staat het bij de focus op uitkomsten de zorgaanbieder vrij hoe deze prestatie wordt geleverd. Deze manier van toezicht houden is effectiever en efficiënter dan toezicht houden op het naleven van regelgeving of procedures. Uiteraard werd er wel op gelet dat die uitkomsten werden gekozen die ook herleidbaar zijn tot (recente) ziekenhuiszorg. In sommige gevallen bleken uitkomstindicatoren overigens nog niet beschikbaar te zijn. In die gevallen is gekozen voor indicatoren die inzicht geven in het proces van de zorg (wie doet wat, op welke wijze, hoe vaak etc).
2. Om kwaliteitsverbetering zoveel mogelijk te stimuleren is gekozen voor indicatoren die betrekking hebben op centrale functies en taken van het ziekenhuis en op veel voorkomende aandoeningen en interventies.
3. Zo min mogelijk werd gekozen voor indicatoren die veel publieke aandacht trekken en die tegelijkertijd veel deskundigheid vereisen om ze goed te kunnen interpreteren. Een voorbeeld hiervan zijn mortaliteitsindicatoren. De sterfte in een ziekenhuis is lang niet alleen afhankelijk van de kwaliteit van de zorg die de patiënten ontvangen hebben. De sterfte is ook sterk afhankelijk van de 'zwaarte' van de patiëntenpopulatie. Zo zal een academisch ziekenhuis vaak 'zwaardere' patiënten krijgen dan een algemeen ziekenhuis waardoor de sterfte in een academisch ziekenhuis wellicht hoger kan uitvallen ondanks uitstekende zorg.

Voor het ontwikkelen van de indicatoren is in de eerste plaats gezocht naar voorbeelden uit internationale indicatorensets. De bruikbaarheid van deze indicatoren is beoordeeld door een aantal experts. Op terreinen waar geen bestaande indicatoren werden gevonden, werden nieuwe ontwikkeld in overleg met experts en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (Centraal Begeleidings Orgaan). De uiteindelijke set wordt voorgelegd in twee grote expertmeetings. Daarna is een kort haalbaarheidsonderzoek verricht.

De set prestatie-indicatoren
De uiteindelijke set bevat 36 indicatoren en bestaat uit 3 subsets (zie ook: www.prestatie-indicatoren.nl):

1. Indicatoren ziekenhuisbreed. Bijvoorbeeld: de prevalentie van doorliggen, of de incidentie van bloedtransfusie reacties;
2. Indicatoren voor afdelingen met een relatief hoog risico: de eerste hulp, de IC en de OK. Bijvoorbeeld: het percentage operaties dat wordt afgezegd binnen 24 uur voor de start van de operatie, of de fulltime beschikbaarheid van gespecialiseerd intensivist;
3. Interventie of aandoeningspecifieke indicatoren. Bijvoorbeeld: het percentage patiënten met een heupfractuur dat binnen een dag wordt geopereerd, of het percentage heropnames na een opname voor hartfalen.

De set is in december 2003 naar alle ziekenhuizen in Nederland gestuurd met het verzoek om de gegevens op 1 juni 2004 openbaar te maken.

Reactie ziekenhuizen
De ziekenhuizen stonden in het algemeen positief tegenover het initiatief. Men vond het in ieder geval goed om de zorg transparanter te maken. Over de keuze van de indicatoren zelf waren de meningen echter verdeeld: elke indicator kende zowel voor- als tegenstanders. In een allerlaatste bijeenkomst, in maart, is de set daarom nog een keer in zijn geheel besproken met experts uit diverse ziekenhuizen. Dit heeft ertoe geleid dat er op het laatste moment nog een aantal indicatoren zijn vervangen of anders zijn geformuleerd.

Al vóór 1 juni heeft het eerste ziekenhuis alle gegevens openbaar gemaakt. In september waren alle overige ziekenhuizen gevolgd: 8 academische ziekenhuizen, 86 algemene ziekenhuizen en 2 categorale ziekenhuizen. Ook een aantal categorale instellingen en particuliere klinieken hebben, hoewel daartoe nog niet verplicht, de resultaten van de basisset openbaar gemaakt. Overigens betekent dit niet dat alle data sets ook compleet waren. Niet alle ziekenhuizen waren nog in staat om alle gevraagde gegevens te leveren.

Betekenis van de gegevens voor de zorg en de IGZ
De introductie van de basisset blijkt een impuls te geven aan het kwaliteitsdenken binnen de ziekenhuizen. Nu al is duidelijk dat ziekenhuizen die over bepaalde indicatoren nog geen resultaten kunnen leveren nieuw beleid ontwikkelen om in de toekomst wel de gevraagde prestaties te kunnen tonen. Hiermee komt een belangrijk doel van de prestatie-indicatoren, transparantie in de zorg, binnen bereik.

De gegevens maken ook zichtbaar dat de kwaliteit van de zorg in Nederland nog beter kan. Zo zijn er twee indicatoren rond risicovolle chirurgische ingrepen: opereren van een aneurysma van de abdominale aorta en oesofaguscardiaresectie. Deze gecompliceerde chirurgische ingrepen vereisen specifiek chirurgische vaardigheden. Uit de literatuur komt naar voren dat een chirurg jaarlijks voldoende van deze operaties moet uitvoeren om de expertise te behouden. Uit de gegevens van de prestatie- indicatoren blijkt echter dat bij zo'n 20 tot 30 ziekenhuizen dergelijke operaties maar een enkele keer uitgevoerd worden. Dit wil overigens niet direct zeggen dat in al deze ziekenhuizen de kwaliteit in het geding is. In de toelichting wordt bijvoorbeeld aangegeven dat er wordt samengewerkt met een naburig ziekenhuis en dat de operatie dus uitgevoerd wordt door een chirurg uit dat ziekenhuis, of het kan zijn dat een ervaren chirurg slechts korte tijd in het ziekenhuis heeft gewerkt. Het is echter niet aannemelijk dat dergelijke redenen voor alle 20 tot 30 ziekenhuizen gelden die de operaties slechts sporadisch uitvoeren. Verwacht mag daarom worden dat op dit punt kwaliteitswinst te boeken is.

Op dit moment vergelijken de inspecteurs van de IGZ de gegevens uit de basisset met de al bekende informatie over het ziekenhuis. Op grond van de aangeleverde gegevens kan de inspecteur beslissen of hij een ziekenhuis of een specifieke afdeling nader wil ondervragen. In deze tweede fase van het toezicht, waarin de ziekenhuizen worden bezocht, worden de signalen van de prestatie-indicatoren dus geïnterpreteerd aan de hand van de verdere uitleg van de ziekenhuizen. De IGZ heeft op deze manier met de prestatieindicatoren een efficiënt en effectief instrument in handen gekregen.

Betekenis voor patiënten
Patiënten verlangen in toenemende mate dat de zorg transparanter wordt, zodat zij in staat worden gesteld zelf te kiezen welke zorg zij willen ontvangen en van wie. De jaarlijkse Elsevier-enquête naar de beste ziekenhuizen in Nederland is hier een goed voorbeeld van. Afgelopen najaar zijn er ook diverse krantenartikelen verschenen waarin ziekenhuizen werden vergeleken op enkele gegevens uit de basisset (bijvoorbeeld de Volkskrant van 10 juli over sterfte na een acuut myocard infarct). De meest prominente tot nu toe is echter de AD ziekenhuis top 100 van 14 oktober. De vraag is echter in hoeverre een dergelijk overzicht ook echt betekenis heeft voor patiënten. Dit kan worden betwijfeld omdat de prestatie- indicatoren zijn ontwikkeld door professionals. Uit de literatuur is bekend dat patiënten over het algemeen de kwaliteit van de zorg op andere aspecten beoordelen dan professionals. Het is met andere woorden dus niet waarschijnlijk dat de basisset PI die informatie levert die patiënten ook het meest belangrijk vinden. Daarnaast bevat het overzicht van het AD alleen totaalscores terwijl het heel goed kan zijn dat een ziekenhuis uitstekende kwaliteit levert op het gebied van het ene specialisme maar zich kan verbeteren op een ander. Een patiënt met een specifieke aandoening heeft dan weinig aan een algemene ziekenhuisscore.
Toch zijn dit belangrijke gegevens die wel iets zeggen over de kwaliteit. Op dit moment is de Consumentbond aan het onderzoeken hoe de gegevens van de PI, naast andere gegevens die relevant kunnen zijn voor patiënten, kunnen worden vertaald naar informatie die inzichtelijk en relevant is voor het publiek. Last but not least is het overigens zo dat dergelijke krantenberichten wellicht wel aanleiding zijn voor ziekenhuizen die laag scoren om hun eigen prestaties nog eens kritisch onder de loep te nemen. De verbeteringen die hiervan het gevolg kunnen zijn, zijn uiteraard het meest relevant voor de patiënten.

Hoe verder?
De IGZ zal dit najaar komen met de nieuwe set prestatie-indicatoren voor volgend jaar. Naar aanleiding van de ervaring met de huidige set zal de nieuwe set iets worden bijgesteld. Uitgangspunt is echter dat de set zoveel mogelijk ongewijzigd blijft.

De iBMG voert in opdracht van de IGZ een evaluatieonderzoek uit naar de effecten die de prestatie-indicatoren teweegbrengen. Nadat gegevens van meerdere jaren beschikbaar komen, kan onderzocht worden in hoeverre de kwaliteit van de Nederlandse ziekenhuiszorg daadwerkelijk is verbeterd.

Conclusies
De basisset prestatie-indicatoren van dit jaar, een eerste stap in een groeimodel, is nog onvoldoende om de kwaliteit van de hele ziekenhuiszorg goed in kaart te brengen. De opbrengsten van deze set zijn desondanks groot. Zo is de IGZ is in staat om op efficiëntere en effectievere wijze toe te zien op de kwaliteit van de Nederlandse ziekenhuiszorg. Ook is een belangrijke stap gezet naar meer transparantie van de zorg. Tot slot is op enkele punten is nu al te zien dat er kwaliteitswinst te behalen is.

Dr. A. van Straten, drs. Y. Meijerink en prof. dr. M. Berg zijn werkzaam bij het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.

Noot
¹ Bron: Algemeen Dagblad 14 oktober 2004, zie ook www.ad.nl/ziekentiuistop100.