DBC-onderhoud in de praktijk

Het DBC-systeem is per 1 januari 2005 ingevoerd als nieuw bekostigingsstelsel voor ziekenhuizen en medisch specialisten. Het is geen statisch gegeven, maar een zich continu ontwikkelend systeem. Nieuwe behandelvormen en innovaties in de zorg vereisen dat de DBC’s worden onderhouden. In het Convenant onderhoud DBC’s is vastgelegd dat de DBC-systematiek zal worden beheerd, onderhouden en geborgd volgens het adagium ‘privaat wat privaat kan, publiek wat publiek moet’. Hoe werkt dit in de praktijk? Vier verbeterpunten.

Van overheidswege is besloten de bekostiging en financiering van de ziekenhuiszorg te herstructureren en per prestatie te laten plaatsvinden. Het uitgangspunt wordt daarbij gevormd door de ‘Diagnose Behandeling Combinatie’ (DBC) als prestatiebeschrijving. Een DBC is gedefinieerd als: ‘het geheel van activiteiten en verrichtingen van ziekenhuis en medisch specialist dat voortvloeit uit de zorgvraag waarmee een patiënt de specialist in het ziekenhuis consulteert’. De DBC is hiermee het zorgproduct dat op basis van diagnose en behandeling van de patiënt de zorgprestatie beschrijft. Doordat behandelmethoden, bijvoorbeeld als gevolg van technische vooruitgang, doorlopend veranderen, is het onderhoud van DBC’s erg belangrijk. Een nieuwe behandelmethode kan ertoe leiden dat ook nieuwe DBC’s gedefinieerd moeten worden. Voor het onderhoud van deze zorgprestaties zijn in het Convenant onderhoud DBC’s de verantwoordelijkheden van vier partijen beschreven: het ministerie van VWS, het College Tarieven Gezondheidszorg/ de Zorgautoriteit in oprichting (CTG/ZAio), het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) en de stichting DBC-Onderhoud. Het ministerie van VWS voert volgens het convenant de regie bij de beleidsmatige ontwikkeling van de DBC-systematiek. De taken en aandachtsgebieden van de verschillende partijen worden in het navolgende gedeelte besproken.

Aanleiding
Het convenant is opgesteld in april 2005 en dus inmiddels meer dan een jaar in gebruik, voor mij aanleiding om de situatie rondom het onderhoud van de DBC’s te evalueren. De belangrijkste vraag is of de bevoegdheidsverdeling binnen het onderhoud van het DBC-systeem ook in de praktijk werkt. Zijn de bevoegdheden van de zbo’s, de stichting en het ministerie goed afgebakend? Heeft het ministerie van VWS inderdaad de regie in handen of is (het onderhoud van) het DBC-systeem nogal stuurloos geworden?

Publiek DBC-onderhoud
Het publieke onderhoud van het DBC-systeem is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van het College Tarieven Gezondheidszorg/de Zorgautoriteit in oprichting (CTG/ZAio) en het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), en is gericht op de publieke aspecten van de DBC-systematiek. Het CTG/ZAio en het CVZ zijn zelfstandige bestuursorganen. Het publieke onderhoud beoordeelt de wijzigingsaanvragen op basis van de wettelijke taken van de beide organisaties. De taken van het publieke onderhoud zijn:

• uitvoering van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG), die de wettelijke basis vormt van de DBC-systematiek; het vaststellen van de beleidsregels en nadere regels die hieronder liggen (CTG/ZAio en goedkeuring minister van VWS);
• borging van de DBC-systematiek, waaronder het met wettelijke basis vaststellen van prestatiebeschrijvingen en tarieven voor DBC’s die nog landelijk worden bepaald (CTG/ZAio);
• beoordeling en signalering van inhoudelijke ontwikkelingen van DBC’s en de samenstelling van DBC-groepen (CTG/ZAio);
• advisering van de minister van VWS over opname van DBC’s in het verzekerde pakket (CVZ).

Privaat DBC-onderhoud
Sinds 1 januari 2005 is de door private partijen in de gezondheidszorg in de zomer van 2004 opgerichte stichting DBC-Onderhoud operationeel. Deze private partijen zijn de ziekenhuizen, de zelfstandige behandelcentra, de medisch specialisten, de zorgverzekeraars en de patiëntenorganisaties. De stichting heeft naast het bestuur een wetenschappelijke adviesraad (WAR), die is samengesteld uit autoriteiten uit zorg en wetenschap. De WAR heeft een centrale plaats in de organisatie van DBC-Onderhoud. Hij adviseert over innovatie, de invoering van nieuwe zorgproducten en de verwerking daarvan in de DBC-systematiek. Het bestuur en de WAR worden ondersteund door een bureau met ongeveer 25 mensen in dienst.

De stichting DBC-Onderhoud is als privaatrechtelijke organisatie belast met het onderhoud van de DBC-systematiek en het ter zake doen van voorstellen aan CTG/ZAio/CVZ ten behoeve van de publieke vaststelling en borging. Per 1 januari 2005 heeft de stichting DBC-Onderhoud het werk van de projectorganisatie DBC Zorg (eerder DBC 2003) overgenomen. DBC-Onderhoud is verantwoordelijk voor:

• beheer en ontwikkeling van (het onderhoud van) de DBC-systematiek;
• invoering van nieuwe en aanpassing van bestaande DBC’s;
• beheer van de lijst met DBC’s zodat medische innovaties zo snel mogelijk onderdeel worden van het systeem (opname in het DBC-systeem kan plaatsvinden zodra is voldaan aan technische eisen en inhoudelijke toetsing, waarover een oordeel wordt gevraagd aan de relevante beroepsgroepen);
• medisch-inhoudelijke aspecten van het onderhoud en de vernieuwing van DBC’s;
• ontwikkeling en implementatie van ondersteunende diensten en producten gericht op het opleiden en informeren van de klanten van DBC-Onderhoud.

Figuur 1. De partijen uit het Convenant onderhoud DBC's (Klik op figuur voor vergroting).

Sturing van de stichting
In de praktijk blijkt de sturing van (het onderhoud van) het DBC-systeem een belangrijk aandachtspunt voor het ministerie van VWS te vormen. Dit is treffend verwoord door chirurg Hans Brom, voorzitter van de Vereniging voor Heelkunde: “De regie over het DBC-dossier is zoek. Eigenlijk zou DBC-Onderhoud er samen met de koepels voor moeten zorgen dat het systeem werkbaar blijft en dat de oorspronkelijke filosofie intact blijft. Maar ik weet niet welke organisatie DBC-Onderhoud aanstuurt. Ik denk geen enkele.”1

Aan de hand van een recent voorbeeld is de ‘stuurloosheid’ van het onderhoud van het DBC-systeem nader toe te lichten. De Tweede Kamer heeft in verband met de onduidelijke nota’s voor de patiënt gevraagd om een zogenaamde ‘lekenomschrijving’ op de factuur te plaatsen. De stichting DBC-Onderhoud heeft van de minister van VWS opdracht gekregen om deze lekenomschrijvingen op te stellen. Dit is gebeurd in samenspraak met de wetenschappelijke verenigingen. Begin dit jaar bleek dat de lekenomschrijvingen op de factuur iets te ver doorgeschoten waren (‘kindermishandeling’ als diagnose op de nota!). Bij de expertise van de stichting DBC-Onderhoud worden dan ook openlijk vraagtekens gezet en er is toenemende kritiek vanuit onder meer de wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten.2
De private partij heeft de omschrijvingen vastgesteld en geleverd, het publieke onderhoud heeft het gebruik van de lekenomschrijvingen verplicht, waarna de ziekenhuizen vanuit het ministerie van VWS via de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen het rechtstreekse verzoek kregen deze omschrijvingen niet te gebruiken. Dit laatste wijst toch op een gebrekkige aansturing door VWS van de ‘eigen’ publieke én private organisaties!

Het ministerie van VWS zou er mijns inziens voor moeten zorgen dat het zelf de regie in handen houdt en dat er daarnaast goede sturing kan worden gegeven aan de stichting DBC-Onderhoud. Het herroepen van wijzigingen van de onderhoudsstichting door een rechtstreeks verzoek aan ziekenhuizen, duidt op een onvermogen om de eigen gesubsidieerde private organisatie aan te sturen. Ik zou het ministerie van VWS dan ook willen aanbevelen de sturingsrelatie met dit private onderhoudsorgaan grondig tegen het licht te houden en te verbeteren.

Knelpunten in de bevoegdheidsverdeling In de praktijk signaleer ik nog een drietal punten waarop het onderhoud van de DBC-systematiek verbeteringen behoeft.

1. Publieke en een private aanspreekpunten die veel naar elkaar verwijzen
Voor de invoering van de DBC-systematiek was het voor instellingen in de gezondheidszorg en medisch specialisten duidelijk: alles werd vastgesteld door het CTG en je moest dan ook elk verzoek bij het CTG indienen. Met de komst van de stichting DBC-Onderhoud is het veel onduidelijker geworden. Een nieuwe DBC moet niet bij het CTG maar bij deze stichting aangemeld worden. Via de wetenschappelijke verenigingen en veel andere schakels kan de DBC-aanvraag uiteindelijk gehonoreerd worden. De stichting DBC-Onderhoud geeft dit door aan CTG/ZAio, die alles verwerkt en officieel in regels vastlegt. Het splitsen van deze ene aanvraag over meerdere organisaties leidt niet tot een toename van de snelheid van handelen!

Bij een DBC-aanvraag is het nog wel duidelijk waar je moet zijn. Maar als het nu gaat om een verrichting die in het ziekenhuis wordt gedaan en die buiten de DBC-systematiek valt? De aanvraag van een dergelijke verrichting (bijvoorbeeld een zogenaamde huisartsenaanvraag) bij het CTG wordt in de praktijk ook naar de stichting DBC-Onderhoud verwezen. Een vraag over de hoogte van een tarief van een dergelijke verrichting wordt dan naar CTG/ZAio verwezen, terwijl de aanvraag van een tarief voor een verrichting weer naar de stichting gaat. CTG/ZAio en de stichting DBC-Onderhoud verwijzen nu doorlopend naar elkaar! De bevoegdheidsverdeling blijkt in de praktijk dus niet transparant en het is ook de vraag of er van een sluitend systeem van bevoegdheden rondom de verschillende aanvragen sprake is. Dit is nu juist iets wat het convenant duidelijk had kunnen regelen!

2. De verwevenheid van de DBC-systematiek met de CTG-verrichtingenregistratie
De DBC-systematiek leunt sterk op de verrichtingenregistratie. De definities van de verrichtingenregistratie zijn historisch gegroeid en nog altijd de verantwoordelijkheid van het CTG. Doordat een andere organisatie over de verrichtingendefinities gaat en de DBC’s voortborduren op deze verrichtingen, ontstaan er problemen. Het blijkt in de praktijk erg lastig voor de stichting DBC-Onderhoud om het CTG/ZAio ertoe te krijgen deze verrichtingendefinities aan te passen aan de DBC-systematiek. Het ‘administratieve gedoe’ op DBC-gebied dat hierdoor ontstaat, maakt de DBC-systematiek er niet populairder op. Internisten, bijvoorbeeld, noemen chemotherapie per infuus een dagbehandeling, terwijl het volgens het CTG om een poliklinische behandeling gaat.3 Genoemd voorbeeld speelt al langer dan een jaar; een oplossing is nog altijd niet in zicht. De stichting DBCOnderhoud blijkt namelijk niet bevoegd de CTG-verrichtingendefinities aan te (laten) passen aan het DBC-systeem!
Door de definities van het CTG raakt nu het DBC-systeem en het onderhoud daarvan in de knoop. Een bevoegdheid voor de vernieuwende organisatie (de stichting DBC-Onderhoud) om registratie en definities van bepaalde verrichtingen af te dwingen, zou in dezen uitkomst kunnen bieden. Het gesloten convenant gaat echter (nog) niet zo ver. In de huidige situatie staan de CTG-verrichtingendefinities een echt flexibel en vernieuwend DBC-stelsel ernstig in de weg.

3. Het CTG/ZAio voegt eisen toe aan de voorstellen van DBC Onderhoud
De stichting DBC-Onderhoud dient de voorstellen tot gewijzigde wet- en regelgeving voor te bereiden; deze moeten via een beleidsregel of nadere regel van het CTG/ZAio van kracht worden. Het CTG/ZAio ziet hierin de ideale mogelijkheid om de inhoud van het DBCsysteem toch te beïnvloeden. Het publieke onderhoud gaat daarin een compleet eigen weg en sluit totaal niet aan op het private onderhoud, laat staan op de werking van het DBC-systeem. De bevoegdheidsstructuur werkt in de praktijk dus niet exclusief: wat de één mag, is voor de ander niet verboden, waardoor taken en verantwoordelijkheden door elkaar heen gaan lopen. Dit vindt overigens ook nog plaats zonder overleg tussen de twee organisaties. De stichting gaat zich daardoor ook ergeren aan de vastlegging van het CTG/ZAio, hetgeen de samenwerking tussen beide organisaties niet ten goede komt.

Aanbevelingen voor de regie
In de praktijk blijkt het dus nogal onduidelijk te zijn hoe de bevoegdheidsverdeling tussen het CTG/ZAio en de stichting DBC-Onderhoud is geregeld. Er ligt weliswaar een convenant, maar voor ‘het veld’ en de betrokken organisaties zelf is momenteel niet duidelijk wie waarvoor aangesproken dient te worden. Doordat noch het CTG/ZAio noch de stichting DBC-Onderhoud zijn vingers wil branden aan sommige wijzigingsvoorstellen, blijven deze ‘zweven’ en gebeurt er helemaal niets mee. Wellicht zou VWS duidelijker kunnen vastleggen wie waarover gaat. Mijn aanbeveling is daarbij de stichting DBC-Onderhoud verantwoordelijk te maken voor alle aanvragen van verrichtingen, DBC’s en tarieven. CTG/ZAio hoeft dan alleen dit alles juridisch vast te leggen. De mogelijkheid om bij deze verwerking aanvullende eisen op te nemen, zou expliciet verboden moeten worden.

Door deze volkomen heldere bevoegdheidsverdeling komen er geen verzoeken meer voor die door niemand worden opgepakt en is de verantwoordelijkheid voor het onderhoud van zowel verrichtingen als DBC’s bij één organisatie neergelegd. Hierbij is het op orde brengen van de sturingsrelatie tussen VWS en de stichting DBC-Onderhoud wel een belangrijke voorwaarde. Zonder een betere sturing van deze stichting gaat de regie van VWS echt verloren!

Drs. M. Kortekaas is als bedrijfseconomisch staffunctionaris verbonden aan het Diaconessenhuis Leiden. Zij schreef dit artikel op persoonlijke titel.

Noten
1 Crommentuyn, Robbert, Zoeken naar de uitgang; specialisten en ziekenhuizen willen alternatief DBCsysteem, Medisch Contact 61, nr. 9 (pp. 356-358)
2 Zand in de motor, Medisch Contact 61, nr. 9 (p. 358) en Nieuwsbrief Zorgvisie 8, 2006
3 Zand in de motor, Medisch Contact 61, nr. 9 (p. 358)