Sturing en control in grote ziekenhuizen

De gezondheidszorg staat de laatste jaren volop in de belangstelling. In de media gaat het vooral over de totale zorguitgaven, over kosten die moeilijk beheersbaar zijn, over honorering van bestuurders, medici en verplegend personeel, over wachtlijsten en over de verandering van de bekostiging van de zorg met de invoering van marktwerking. Even interessant, maar misschien onderbelicht, is dat de besturingsopdracht van het management in ziekenhuizen hierdoor meeverandert: de externe druk van politiek, publiek en zorgverzekeraars neemt toe, de financiële middelen blijven beperkt en de interne besturingsmacht ten opzichte van de medici is relatief zwak. De dokter heeft immers een ‘natuurlijk verbond’ met de patiënt, voor wie hij het beste wil, en hecht meer belang aan de richtlijnen van de beroepsvereniging dan aan budgetbeheersing.

Hoe zorgen ziekenhuizen ervoor dat ze ondanks alle dynamiek en complexiteit ‘in control’ blijven? Wij gingen in 8 grote ziekenhuizen op zoek naar de best practices. Het onderzoek was beleids- en praktijkgericht en betrof 4 academische ziekenhuizen (waarvan 3 universitair medische centra), 3 grote topklinische opleidingsziekenhuizen (>700 klinische bedden) en 1 middelgroot ziekenhuis (500 klinische bedden).1 Het gaat hierbij om zorgorganisaties met elk een omzet tussen 100 miljoen en 700 miljoen euro.

Om een beeld van binnenuit te krijgen hebben we semi-gestructureerde interviews afgenomen met medici, decentrale managers, controllers en een enkel bestuurslid (2-4 interviews per ziekenhuis). Anonimiteit was gewaarborgd zodat men vrijuit kon spreken. Ook vond documentenanalyse plaats. Daarbij hebben we ons natuurlijk beperkingen moeten opleggen. Als leidraad voor het onderzoek is het governance-model van professor Bossert2 gebruikt (sturing, beheersing, verantwoording, toezicht), waarbij primair de werking van de planning- en controlcyclus als insteek is gekozen. De jaarverslagen van de betreffende ziekenhuizen gaven ons hierbij inzicht in de gerealiseerde exploitatieresultaten en de ontwikkeling van de financiële positie; ze verschaften tevens informatie over resultaten van ingezet (financieel) beleid. De hoofdpunten van onze bevindingen geven we hier weer. We sluiten af met een overzicht van de sturingsdimensies die in ons onderzoek van belang zijn gebleken voor de kwaliteit van sturing en control. Onder kwaliteit van sturing en control verstaan we in dit verband de mate waarin de ziekenhuisdoelstellingen (inhoudelijk en financieel) worden gerealiseerd én de mate waarin er tussen verschillende geledingen binnen het ziekenhuis eensgezindheid en tevredenheid bestaat over de inrichting van de organisatie en de planning- en controlcyclus.

Sturen
Er zijn verschillen geconstateerd in de mate waarin de raad van bestuur inhoudelijk richting geeft, zowel op langere termijn (zwaartepunten/profiel/ keuzes) als op korte termijn (in jaarplan of kaderbrief). Van medici zou men verwachten dat zij niet zitten te wachten op ‘bestuurs- en managementtaal’ maar toch vonden ook zij een missie en visie noodzakelijk, mits deze ook een concrete uitwerking krijgen in een jaarplan dat besproken en gemonitord wordt. Als onderzoekers hadden wij op basis van de interviews de indruk dat in de ziekenhuizen die beter in staat waren een richting aan te geven en keuzes te maken, meer de gemeenschappelijkheid van het ziekenhuisbelang werd gevoeld. Er is dan een gemeenschappelijk richtpunt dat ook de gemeenschappelijke cultuur versterkt.

Beheersen
In het kader van de beheersing is onder andere gekeken naar:
a. organisatiestructuur;
b. verdeling van verantwoordelijkheden/ management;
c. planning en begroting;
d. prikkels en incentives.

Organisatiestructuur
Een ziekenhuis heeft, afhankelijk van de omvang, ongeveer 20 tot 35 afzonderlijke medische specialismen (chirurgie, gynaecologie, radiologie, enz.) in huis. Sommige ziekenhuizen kiezen voor een structuur waarbij de specialismen rechtstreeks onder de raad van bestuur vallen, maar de meeste kiezen, vanwege de omvang en span of control, voor een structuur met clusters van specialismen (divisies of zorggroepen). Het eerste model sluit aan bij de eigen identiteit en herkenbaarheid van specialismen, leidt tot grotere betrokkenheid van medisch specialisten, maar betekent ook veel tijdsinvestering voor de raad van bestuur. Het tweede model geeft minder span of control voor de raad van bestuur; deze structuur werkt alleen goed als de eenheden daaronder herkenbaar blijven in planning en control (productie, budgetten, enz.) en als de medisch clustermanager/voorzitter een natuurlijk gezag heeft binnen de cluster.

De organisatie van de centrale en decentrale personele en financiële ondersteuning kende verschillende vormen, waarbij we – gemeten naar de tevredenheid van de geïnterviewden – niet één vorm hebben gevonden die we als significant beter kunnen kwalificeren. In de golfbeweging van centraal versus decentraal bleek het veel meer te gaan om de organisatievorm die op dát moment het beste paste bij de fase van organisatieontwikkeling.

Verdeling van verantwoordelijkheden/ management
Er zijn verschillen waargenomen ten aanzien van de formele verdeling van de verantwoordelijkheden. In twee ziekenhuizen is de integrale verantwoordelijkheid bij de ‘unitvoorzitters’ (medici) neergelegd; beide ziekenhuizen hebben geïnvesteerd in managementopleidingen voor medisch specialisten, opdat zij deze verantwoordelijkheid ook kunnen nemen. In andere organisaties wordt gewerkt met een tweehoofdig managementteam (duale aansturing: een medisch manager en een manager bedrijfsvoering/zorgmanager) of een collegiaal bestuur (drie of vier personen, van wie één benoemde voorzitter; de portefeuilles worden over hen verdeeld).

Gemeten naar de (on)tevredenheid van diverse betrokkenen (medici, management, staf) vonden wij de meest gewenste oplossing in ziekenhuizen waar primair de voorzitter van de medische unit aanspreekbaar is voor productie, opbrengsten en kosten én voor de klinische en poliklinische verpleegkundige ondersteuning en organisatie. Vanzelfsprekend dient een dergelijke unitvoorzitter optimaal gefaciliteerd te worden door competente managers, maar de formele rolverdeling is helder: de dokter is primair en integraal verantwoordelijk. Zo wordt voorkomen dat dokters alleen maar van de zijlijn roepen wat nodig is en wat beter moet.

Planning en begroting
Bij het onderdeel ‘planning en begroting’ zijn allereerst de gerealiseerde exploitatieresultaten van de ziekenhuizen in de afgelopen jaren in beeld gebracht.

Daarnaast is in de interviews gevraagd naar de resultaten van de decentrale eenheden (spreiding, grootste decentrale tekort, enz.). Verschillende ziekenhuizen gaven een rapportage mee, waarmee de betrouwbaarheid van de door hen gegeven informatie door ons kon worden vastgesteld.

Inhoud
Er zijn verschillen geconstateerd in de inhoud van de begrotingen. Deze inhoud varieert van beleidsarm tot beleidsrijk. Bij de beleidsarmere begrotingen ging het vooral om productiecijfers, opbrengsten en kosten. Bij de beleidsrijkere begrotingen waren de financiën de uitkomst van (keuzes met betrekking tot) inhoudelijk beleid en gaf de begroting ook concreet inhoudelijk richting.

Proces
Bij enkele ziekenhuizen is er overleg tussen de raad van bestuur en de decentrale eenheid over de begroting. De uitkomst, in de vorm van een taakstellend budget, wordt hierdoor serieuzer genomen dan wanneer een centrale stafafdeling de begroting ‘afhandelt’. Bij overleg over de begroting met de raad van bestuur krijgen inhoudelijke argumenten ook meer aandacht. In sommige ziekenhuizen worden de gemaakte afspraken vastgelegd in een door het management ondertekend contract.

Van externe bekostiging naar intern budget
De externe bekostiging van ziekenhuizen is een tamelijk complex systeem, van (onder veel meer) externe budgetkaders en erkenningen voor bijzondere verrichtingen, verschillende productieparameters en prijzen van diagnosebehandelingcombinaties (DBC’s). Onder andere daarom is er vaak geen duidelijke relatie tussen externe bekostiging en interne budgetten; voor decentrale managers en medici is het geheel doorgaans een black box. In de ziekenhuizen waar was geïnvesteerd in managementopleidingen voor medici, hadden de medici wel kennis van de bekostigingsstructuur en hierdoor ook meer kennis van en begrip voor de interne budgetverdeling.
De ziekenhuizen gaan verschillend om met het doorgeven van (extra) externe opbrengsten als gevolg van extra productie. Onze indruk was dat de ziekenhuizen die transparant waren over deze extra opbrengsten en over de verdeling ervan (centraal en/of decentraal) beter ‘scoorden’.

Interne verrekeningen
Bij de meeste organisaties worden de kosten van laboratoriumdiagnostiek en radiodiagnostiek intern doorbelast naar de aanvragende medische afdelingen om gepast gebruik en kostenbewustzijn te bevorderen. Daarnaast komen ook andere interne verrekeningen voor. Opvallend was dat in één ziekenhuis helemaal geen interne verrekening plaatsvond. Dit was een keuze van de raad van bestuur, enerzijds ter beperking van bureaucratie en administratieve rompslomp, anderzijds werd het gewenste aanvraag- en voorschrijfgedrag op een andere manier bereikt (via een gemeenschappelijk medisch beleid/protocollering en gedeeld kostenbewustzijn). Voor zover wij konden beoordelen presteerde dit ziekenhuis niet slechter in termen van relatief hoger gebruik van medisch ondersteunende voorzieningen (en bijgevolg hogere kosten). Dit ziekenhuis kenmerkte zich door een beleids- en inhoudsrijke begroting. Wellicht schuilt daarin het succes.

Prikkels en incentives
De raad van bestuur kan diverse middelen inzetten om de motivatie voor het behalen van afgesproken doelstellingen te vergroten. Het meest effectief is het zodanig beïnvloeden van de besturen van de decentrale eenheden, dat zij zelf intrinsiek gemotiveerd zijn om de doelstellingen te realiseren en de motivatie overbrengen op hun ondergeschikten. Daarnaast kan de extrinsieke motivatie verhoogd worden door ‘beloningen en straffen’ in te zetten. Meerdere geïnterviewden gaven aan waarde te hechten aan de erkenning en waardering door de raad van bestuur van de geleverde prestaties.

Uit de inventarisatie kwam naar voren dat bij sommige organisaties gewerkt wordt met financiële beloningen (persoonlijke beloningen of beloningen voor de decentrale eenheid). Andere beloningsvormen die genoemd werden: de verantwoordelijkheid krijgen voor een ‘belangrijk’ organisatiebreed project, het mogen deelnemen aan een dure opleiding en het toekennen van meer autonomie aan (het bestuur van) de decentrale eenheid. In dit geval wordt iets wat als ‘belastend’ wordt ervaren (strak toezicht) weggenomen. Deze vorm van belonen kwam bij meerdere organisaties voor en leek erg effectief; de verantwoordelijkheid werd gevoeld. Als ‘straf’ kwam bij de inventarisatie naar voren dat bij de meeste organisaties strakker toezicht ontstaat door de raad van bestuur wanneer (dreigt dat) de doelstellingen niet worden gerealiseerd, inclusief doorlichting van de eenheid door de afdeling Planning & Control of een extern bureau. Indien de organisatie voor een deel van het salaris variabele beloning heeft ingevoerd, is het niet toekennen hiervan ook een vorm van ‘straf’. Hetzelfde geldt voor het overplaatsen of uit hun functie zetten van managers.

Verantwoorden
De volgende onderwerpen worden in vrijwel elk ziekenhuis gerapporteerd per decentrale eenheid:

• financiën (exploitatie en investeringen);
• productie en dbc-registratie;
• verzuim en personeelsverloop;
• toegangs- en wachttijden;
• kwaliteit.

Bovengenoemde gegevens worden in een vaste rapportvorm gepresenteerd, met een beperkte of uitgebreide toelichting op de gegevens. Het onderwerp ‘kwaliteit’ wordt soms alleen kwalitatief belicht, maar elders ook gekwantificeerd (klachten, complicaties, enz.). Enkele organisaties laten, naast het lopende begrotingsjaar, ook gegevens van voorgaande jaren zien, waardoor ontwikkelingen sneller zichtbaar zijn.
De ziekenhuizen die al wat verder zijn in het definiëren van de verantwoordingsrapportage nemen ook andere onderwerpen standaard mee: innovaties, wervend vermogen, promoties, patiëntvriendelijkheid, electieve versus spoedok’s, afgezegde operaties, gemiddelde verpleegduur, informatie over processen. In de ziekenhuizen waarbij de begroting beleidsrijk is opgebouwd, is de verantwoording ook beleidsrijker en vaker in meerjarenperspectief.

In de maandrapportages worden soms alleen de gerealiseerde aantallen tot en met de verslagmaand opgenomen; de kwartaalrapportages bevatten steeds ook prognoses van de jaaruitkomst. Vanuit de centrale dienst/staf worden aan de raad van bestuur meestal aanvullende gegevens verstrekt over de externe ontwikkelingen ten aanzien van het budget.

Frequentie, doorlooptijd en overlegstructuur
De frequentie van de rapportages varieerde van maandelijks tot driemaandelijks. De doorlooptijd van het rapportageproces bleef beperkt als een centrale staf de rapportage opstelt; daarentegen past bij een decentrale organisatiestructuur ook decentrale verantwoording. Er zijn verschillen in het overleg over die rapportages tussen decentrale eenheid en raad van bestuur. In het ene geval vindt dat vrijwel direct na de maandrapportage plaats met de voltallige raad van bestuur en in het andere geval is er alleen contact tussen de manager bedrijfsvoering en de directeur financiën of een enkel raad van bestuurslid, waarbij het overleg tussen decentraal management en voltallige raad van bestuur twee of drie keer per jaar plaatsvindt.
Onze bevindingen zijn dat een korte doorlooptijd van de rapportage, gecombineerd met een frequent contact met de raad van bestuur, tot beter een resultaat leidt – dat wil zeggen: een resultaat binnen het budget en/of tijdige bijsturingsmaatregelen.

Verticale of horizontale verantwoording?
Bij de meeste ziekenhuizen loopt de verantwoordingslijn alleen van de decentrale eenheid naar de raad van bestuur (verticale verantwoording). In twee ziekenhuizen is er ook sprake van horizontale verantwoording: medische unitvoorzitters verantwoorden zich ten opzichte van elkaar. Beide ziekenhuizen gaven aan dat dit ‘goed werkt’; men spreekt elkaar aan op geconstateerde inefficiëntie, verspilling en ‘onnodige speeltjes’. Horizontale verantwoording heeft alleen kans van slagen als er een cultuur is ontstaan waarbij transparantie hoog in het vaandel staat.

Toezicht en control
Het toezicht komt onder andere tot uiting in maatregelen door de raad van bestuur, zowel preventief als curatief. De raad van bestuur kan verschillende soorten maatregelen nemen om te zorgen dat de decentrale eenheden conform de afspraak presteren; waargenomen zijn onder meer de volgende.

Preventief:

• Het bewerkstellingen van een cultuur waarbij een budgetoverschrijding not done is.
• Het vastleggen van de gemaakte afspraken in een contract, dat ondertekend wordt door het bestuur van de decentrale eenheid; hiermee ontstaat commitment aan het vastgestelde budget.
• Objectiveren van grondslagen voor afrekening.
• Gedurende het jaar strakke monitoring van het resultaat; de raad van bestuur ‘zit er bovenop’.
• Het financiële resultaat mee laten tellen bij de beoordeling(sgesprekken) van het bestuur van de decentrale eenheid.

Curatief (bij budgetoverschrijdingen):

• Een indringend gesprek met of reprimande aan het decentrale management.
• Doorlichting van de betreffende eenheid door de afdeling Planning & Control of een extern bureau op initiatief van de raad van bestuur.
• Onder curatele stellen: strakke monitoring, toename rapportagefrequentie en overlegfrequentie, oplopend tot wekelijks overleg over de voortgang van uitvoering van bijsturingsmaatregelen.
• Afscheid nemen van (een deel van) het managementteam.

Verdeling van het gerealiseerde resultaat
Naast de tussentijdse verantwoordingsrapportages stelt vrijwel elke organisatie aan het einde van het jaar het gerealiseerde resultaat per decentrale eenheid vast. Dan rijst de vraag hoe het resultaat verdeeld wordt (centraal of decentraal) en welke argumenten hierbij een rol spelen. Er komen veel varianten voor bij deze resultaatverdeling. Sommige ziekenhuizen stellen een overschot grotendeels beschikbaar aan de decentrale eenheden, waarbij er meestal afstemming is over de aanwending van een overschot. De gedachte hierachter is dat de decentrale eenheid beloond moet worden voor het gerealiseerde overschot. Bij andere ziekenhuizen gaat het overschot voor 100 procent naar de algemene middelen, waarbij de toekomstige aanwending soms wordt besproken met de medische staf. Hierbij kwam als argument naar voren dat je toch één ziekenhuis blijft en dat er geen ‘ieder voor zich’-cultuur moet ontstaan. Ook allerlei tussenvormen kwamen voor, terwijl bij een enkel ziekenhuis geen vaste regels zijn gemaakt voor de omgang met decentrale overschotten en tekorten. Hoe besluitvorming over decentrale overschotten plaatsvindt, hangt uiteraard samen met de wijze waarop met decentrale tekorten wordt omgegaan (kwijtschelden, inverdienen, enz.) én met de omvang van de centraal gehouden budgetten.

Niet één model van preventieve en curatieve maatregelen kan als best practice worden aangemerkt en evenmin is er één recept voor het toedelen van decentrale budgetoverschotten en het verrekenen van decentrale tekorten. Belangrijker bleek dat er gedragsregels zijn. Voor de raad van bestuur gaat het hierbij om consequente, consistente en transparante besluitvorming. Bij decentrale tekorten blijkt vaak een deel van het tekort te worden kwijtgescholden; de gedragsregel voor de decentrale eenheid is dan: laat de tegenprestatie zien! Hierbij gaat het bijvoorbeeld om uitvoering en rapportage over maatregelen in het komende begrotingsjaar.

Het ideale ziekenhuis? Algemene bevindingen
Valt uit het inventariserende onderzoek ook één best practice te destilleren? Het antwoord is vooralsnog ontkennend. De ziekenhuizen hebben gekozen voor verschillende besturingsmodellen en -instrumenten, die door verschillende geïnterviewden (medici, management, staf) verschillend worden gewaardeerd. Wat opviel is dat de waarderingsgeluiden binnen één ziekenhuis niet unisono zijn. Als we de tevredenheid over uitvoering van sturing en control, de eensgezindheid binnen één ziekenhuis en de mate waarin een sluitende exploitatie wordt gerealiseerd (zowel ziekenhuisbreed als in de afzonderlijke decentrale eenheden) als maatstaf nemen, springen voor ons de volgende succesfactoren eruit:

• een decentrale structuur waarin de medisch specialismen zich herkennen;
• een structuur en cultuur waarin de dokter als leidinggevende integraal verantwoordelijk is;
• een strakke, centrale planning- en controlcyclus, aangevuld met een gedragscultuur waarbij de raad van bestuur consistent is in het belonen en straffen.

In een apart kader hebben wij een overzicht van de dimensies van sturing en control opgenomen. Het is onze operationalisering van het governancemodel van Bossert. De waardering (positief versus negatief) is ook voor onze rekening en gebaseerd op onze praktijken interviewimpressies. Zij hebben geen wetenschappelijk geobjectiveerde basis maar zijn onzes inziens wel bruikbaar als werkmeetlat binnen een ziekenhuis of een andere professionele organisatie.

Tabel: Samenvatting bevindingen sturing en control in ziekenhuizen; relatieve waardering sturingsdimensies (++ draagt bij aan de kwaliteit van sturing en control, -- belemmert de kwaliteit van sturing en control)

E. Appelboom-Jonkman QC is coördinator control bij het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam.
Drs. Th.P.M. Schraven is senior organisatieadviseur bij Zorg Consult Nederland te Bilthoven.

Noten
1 De vergelijking tussen de universitaire en de andere ziekenhuizen gaat mank wat betreft sturing en control in het wetenschappelijk onderzoek. Daarom hebben we ons geconcentreerd op de sturing en control in de patiëntenzorg.
2 J. Bossert, Public governance, leidraad voor goed bestuur en management, oratie Universiteit Nyenrode, 13 februari 2003.