Ondermijnt integrale kostprijs doelstelling van dbc's?

Terwijl de regen uit de hemel gutst en de zomer voorbij lijkt, spreek ik met de heren mr. E.H. Broekhuizen en prof. dr. G.J. van Helden in een Amersfoorts etablissement over het nut en het gebruik van kostprijzen binnen de overheid en de non-profitsector. De heer Broekhuizen is 14 jaar lid van de raad van bestuur van het AWIC geweest en is thans nog adviseur van deze raad, met name voor de begeleiding van jonge bedrijven van het AMC in de biotechnologie. De heer Van Helden is hoogleraar management accounting aan de Rijksuniversiteit Groningen en verricht veel empirisch onderzoek in de ONP-sector.    

Van Helden en Broekhuizen. Foto: Ruben Schipper VOF

Economische rationaliteit en dus ook kostprijzen spelen een belangrijke rol in de besluitvorming bij profitorganisaties. Kostprijzen zijn daar mede bepalend voor de verkoopprijs en daarmee voor het succes in de markt. In de ONP-sector is het volgens Broekhuizen "van nature niet zo dat er een sterke nadruk ligt op het gebruik van kostprijzen. Het gaat daar om de besteding van publiek geld en om de rapportage over die besteding. Wat is er met het geld gedaan. Daarvoor zijn kostprijzen niet primair van belang. Derhalve zijn de rapportages niet gericht op kostprijzen." Nu prestaties steeds belangrijker worden in de ONP-sector "draait het geheel richting markt en komt het belang van het werken met kostprijzen in deze sector steeds nadrukkelijker naar voren." 

Van Helden vult hierop aan dat de druk om met kostprijzen te werken ook te maken heeft met het belang van de interne sturing op de productie. Wel benadrukt hij dat er grenzen zijn aan de economische rationaliteit. Het publieke belang dient altijd vóór de economische rationaliteit te gaan. Dit komt bijvoorbeeld tot uiting in het feit dat de patiënt slechts dient te betalen voor kosten die voor hem zijn gemaakt. "Winstneming door non-profitorganisaties wordt vaak niet toelaatbaar geacht." Zo "ontstaat bij de burger een gevoel van fairness." 

Bestuurlijk gebruik van kostprijsinformatie
Broekhuizen heeft als ziekenhuisbestuurder jarenlang ervaring opgedaan in het gebruik van kostprijsinformatie. Kostprijsinformatie is volgens hem "van belang voor de kostenverrekening bij interne leveringen. De kostprijs stuurt hierin, doordat op basis van de kostprijs informatie aan de opdrachtgever wordt vertrekt." Hij illustreert dit met het voorbeeld van de arts die foto's laat maken op de röntgenafdeling en via de verrekening van de kosten ziet wat dat betekent voor zijn budget. "Voor de interne verrekening kan dus met eenvoudige kosteninformatie worden volstaan", aldus Broekhuizen. Voor investeringsbeslissingen "weegt kosteninformatie wel mee, maar is het nooit leidend, wel eventueel beperkend. Nieuwe therapieën en apparatuur mogen dan misschien in de kostprijs wel duurder zijn, maar als het effect beter is zullen deze altijd worden ingezet." 

Van Helden signaleert "het gevaar dat financiële systemen de innovatie in de gezondheidszorg ondermijnen." Hij onderbouwt dit met de stelling dat "de productie gefinancierd wordt in termen van producten maal de kostprijs. Hierdoor is er geen financiële prikkel tot innovatie." Een mogelijke oplossing die hij noemt is het intern herverdelen van de extern verkregen vergoeding door bijvoorbeeld "80 procent aan te wenden als vergoeding voor de geleverde prestaties en 20 procent te verdelen door het bestuur op basis eigen mechanismen." Broekhuizen herkent het gevaar en ziet wel iets in een dergelijke aanpak.

Het toepassen van kostprijzen
Van Helden poneert de stelling dat "naarmate je meer ambities hebt met het gebruik van de kostprijs en de kostprijsinformatie, die dan ook van betere kwaliteit moeten zijn." Hij illustreert dit met het voorbeeld van de diagnosebehandelingcombinaties (dbc's) die gelden voor een deel van de financiering van de gezondheidszorg. "Als je aan globaal inzicht voldoende hebt, bijvoorbeeld bij een landelijk tarievensysteem dat nu voor een deel van de dbc's geldt, dan heb je misschien aan globale kosteninformatie voldoende om te zien of je te duur bent. Maar moet je onderhandelen met marktpartijen, in dit geval verzekeraars, en wil je je ook vergelijken met anderen, dan heb je betere informatie nodig." In die gevallen kun en moet je ook meer kosten maken om die informatie te vergaren. Hij vervolgt: "De informatie moet ook van voldoende kwaliteit zijn als je vervolgens die kosteninformatie wilt gebruiken om intern de kostenverschillen met andere instellingen aan de orde te stellen."

Van Helden wil niet een te zwaar instrument inzetten als de ambities niet te hoog zijn. "Er moet een evenwicht zijn tussen nut en kosten, anders worden de controlkosten ook te hoog." Hij pleit ervoor in dergelijke gevallen niet de overheadkosten toe te rekenen, maar bijvoorbeeld de ziekenhuizen alleen te vergelijken op basis van directe kosten. De overhead kan worden gebenchmarkt om te zien of deze   niet te hoog is in vergelijking met andere instellingen. "Je zou richting de verzekeraars bijvoorbeeld als academisch ziekenhuis op dit punt de overheadkosten kunnen benchmarken en daarmee laten zien dat deze kosten niet te hoog zijn in vergelijking met de andere academische ziekenhuizen. Zo blijven ook de controlkosten binnen de perken." 

Broekhuizen is het hiermee van harte eens: "Dit zet de kostprijssystematiek in dit type organisaties in het goede perspectief neer. Toen het bestuur van het AMC in het verleden voor het eerst informatie over kostprijzen kreeg, was het daarmee in staat interne conflicten in de directe kostensfeer over onderlinge dienstverlening tussen afdelingen en divisies op een adequate wijze te beslechten en tot verrekening te komen." Verder stelt hij dat een kostprijs informatie geeft voorzover de informatie betrouwbaar kan worden gevonden. "Bij academische ziekenhuizen valt ongeveer een kwart van de totale kosten in de onderzoeks- en onderwijssfeer en 80 procent van de overige kosten is personeelskosten, waarvan 80 procent weer indirecte, interne dienstverlening betreft. Hoe verdeel je deze kosten dan op een goede manier, bijvoorbeeld een professor die met een arts in opleiding aan het bed van een patiënt staat? Vallen zijn kosten in de onderwijssfeer of zijn het kosten voor de patiëntbegeleiding?" Vanwege het niet goed kunnen toerekenen van de indirecte en overheadkosten pleit Broekhuizen dan ook voor kostprijzen die zich beperken tot de directe kosten.

Broekhuizen verbaast zich over het feit dat enerzijds verzekeringmaatschappijen de ziekenhuizen min of meer dwingen om op een markt te werken terwijl anderzijds kruissubsidies nadrukkelijk verboden worden. "Het principe van marktwerking is dat de integrale kostprijs niet één op één wordt vertaald naar prijzen, lees vergoedingen. Op markten waar je sterk bent vraag je een hogere prijs om op competitieve markten te kunnen concurreren met een lagere prijs." 

Integrale kostprijzen?
Broekhuizen noch Van Helden is voorstander van het toepassen van integrale kostprijzen in de   gezondheidszorg. Kostprijzen zijn wel belangrijk voor het outputdenken van de organisatie. "Via de kostprijs ontstaat greep op de doelmatigheid", meent Van Helden. Maar beide heren zijn het erover eens dat er een inherent gevaar schuilt in het toepassen van de integrale kostprijs. "Door vergoedingen te baseren op het principe 'integrale kostprijs maal hoeveelheid geleverde output' stimuleer je om meer productie te draaien omdat daarmee een hogere vergoeding voor de vaste kosten wordt gegenereerd. Dat betekent 'winst' voor de producent." 

Broekhuizen noemt als voorbeeld het toepassen van dbc's. "Dbc's zijn gebaseerd op integrale kostprijs en door meer te produceren krijgt het ziekenhuis meer dekking voor de vaste kosten." Het is de vraag of dit niet in strijd is met het publieke belang en met de politieke wens om tot beheersing van de kosten van de gezondheidszorg te komen.
Broekhuizen noemt in dit verband nog een bezwaar: "Bij de toepassing van dbc's ontstaat een prikkel tot meer produceren als de populatie patiënten eenvoudiger is dan is aangenomen als grondslag bij de berekening van de kostprijs van de betreffende dbc. Doordat de werkelijke kosten lager liggen dan die waarop de vergoeding is gebaseerd, stimuleert dit tot meer selectie, en wellicht ook tot productie." 

Zowel Van Helden als Broekhuizen is van mening dat het beter zou zijn om de vaste kosten in het publieke domein te laten door deze via de belastingen te financieren. "Op de variabele kosten kan dan worden geconcurreerd tussen ziekenhuizen", aldus Broekhuizen. Een motivatie hiervoor is onder meer het historisch bepaald zijn van vaste kosten en de geringe mogelijkheden om deze op korte termijn aan te passen.

De invoering van dbc's wordt door beiden kritisch bekeken. Van Helden vreest dat "het streven naar een accurate kostprijs leidt tot veel afzonderlijke kostprijzen en daarmee tot hoge administratieve kosten." Broekhuizen vreest "dat door het gebruik van integrale dbc's juist de transparantie van de rekening voor zowel de patiënt als de verzekeraar weg is." Hij stelt voor om "de ontwikkelingen in de tijd rond het gebruik van dbc's wetenschappelijk te volgen". Misschien een mooie aanleiding om over vijf jaar opnieuw met beiden om de tafel te zitten.

Drs. E.H. Jansen Is senior adviseur bij Ordina Public Management Consulling, docent aan de opleiding public controlling van de Erasmus Universiteit Rotterdam en lid van de redactie van dit blad.