De prijs van het wantrouwen

Artsen en wetenschappers beschikken traditioneel over een grote autonomie en discretionaire vrijheid. Maar in de afgelopen twintig jaar is er sprake van een toenemend publiek wantrouwen tegen de professional. Waar komt dit wantrouwen vandaan en wat is de prijs ervan?

Dit artikel gaat over het wantrouwen t.o.v. artsen en wetenschappers en de nadelen die dit wantrouwen met zich mee brengt.
Ik zal in dit artikel allereerst nagaan wat de belangrijkste kenmerken zijn van deze professionals. Vervolgens zal ik een beeld geven van hoe het publiek tegen hen aankijkt en ga ik na hoe de overheid hun gedrag probeert te sturen. Tenslotte ga ik na wat de gevolgen hiervan (kunnen) zijn.

Professionals
Er is een aantal kenmerken waarmee artsen en wetenschappers, zich als professionals onderscheiden van andere beroepsgroepen.
De opleiding tot volwaardig wetenschapper of arts duurt twaalf tot vijftien jaar. Alleen mensen die in staat zijn om hun toekomstverwachtingen in een langer perspectief te plaatsen zijn geschikt voor deze beroepen. De opleiding duurt zolang omdat iemand geschoold moet worden in zeer hoogwaardige specialistische kennis en bovendien zich de vaardigheden, die bij het beroep horen, eigen moet maken.
De opleiding is er onder meer op gericht om artsen of wetenschappers in spe in te voeren in de normen en waarden die binnen de beroepsgroep gelden. In tegenstelling tot ‘normale’ beroepen wordt van professionals verwacht dat zij zich deskundig, onzelfzuchtig, en in dienst van zowel cliënt als maatschappij gedragen. De ‘code of conduct’ betreft ook de wijze waarop beroepsbeoefenaars zich tegenover elkaar moeten gedragen. Oordelen over elkaar dienen niet of met grote terughoudendheid te worden uitgesproken. Problemen onderling behoren binnen de beroepsgroep te worden opgelost. Openlijke concurrentie tussen artsen is niet toegestaan. Het functioneren van de beroepsgroep is sterk afhankelijk van zijn reputatie en deze wordt tegen elke prijs bewaakt. Benodigde specialistische kennis en kunde, alsmede onberispelijk gedrag brengen met zich mee dat het beroep alleen kan worden uitgeoefend door mensen die door de beroepsgroep zelf geselecteerd en opgeleid zijn. Zo mogen alleen artsen het medische beroep uitoefenen en beschikken alleen hoogleraren over het promotierecht.

In samenhang met het vorige punt claimen professionals autonomie en de bevoegdheid van professioneel handelen – professionele discretie1 –, waarover alleen aan collega’s binnen de beroepsgroep verantwoording behoeft te worden afgelegd. Deze bevoegdheid is gebaseerd op het vertrouwen dat de maatschappij in de groep professionals en hun maatschappelijke normen en waarden stelt en wordt concreet zichtbaar in bijvoorbeeld eigen rechtsprekende colleges voor artsen.

Zowel artsen als wetenschappers verrichten activiteiten waaraan grote risico’s verbonden kunnen zijn. Zo hebben artsen het recht om levensreddende, maar ook levensgevaarlijke ingrepen te doen. Wetenschappers doen op grond van ‘groot maatschappelijk belang’, radioactief onderzoek. Opleiding en ervaring moeten garanties voor veiligheid bieden.
Wellicht de beste aanwijzing dat er sprake is van een professionele groep, is dat personen die er niet toe behoren als leken worden gekwalificeerd; mensen die niet beschikken over de haast esoterische kennis2 waarover de professional wel beschikt.

De vraag is waarom professionals, in tegenstelling tot andere beroepsgroepen, zijn gaan beschikken over discretionaire vrijheid en autonomie?

Allereerst hebben we te maken met beroepsgroepen die op hun professionele terrein de samenleving uiteen doet vallen in degenen die exact weten waarover het gaat en degenen die het niet weten. Activiteiten die de professional verricht zijn zo complex en vereisen zo veel specialistische kennis en kunde, dat het voor een leek onmogelijk is om na te gaan of de activiteiten wel of niet naar behoren worden uitgevoerd. Alleen collega-professionals kunnen dit beoordelen.

De last die deze afhankelijkheid op de schouders legt van een individuele professional kan alleen gedragen worden als hij deze kan delen met collega’s. Alleen zij kunnen de arbeidsomstandigheden en de condities waaronder specifieke activiteiten moeten worden verricht begrijpen. De ultieme kwaliteit van een professional komt tot uitdrukking in beslissingen op de grenzen van het kunnen, die zich niet vanuit een rationeel denkproces laten verklaren. Bij succes is de (medische) wetenschap weer een stap verder gekomen. Bij falen is nauwelijks uit te leggen waarop de beslissing is gebaseerd.

Essentieel punt is de omstandigheid dat professionals in hun werk om moeten gaan met een hoge graad van inherente onzekerheid over de gevolgen van hun beslissingen en de uitvoering ervan, terwijl deze beslissingen omvangrijke effecten kunnen hebben. Die onzekerheid zou bij leken nog veel groter zijn en daarom kunnen leken niet nagaan of de juiste beslissingen genomen zijn. Die onzekerheid beperkt de mogelijkheid van het toepassen van protocollen, waarvan strikte toepassing immers tot verkeerde handelingen zou kunnen leiden. Als samenleving kun je niets anders dan:

• professionals zo goed mogelijk (laten) selecteren en opleiden en dan niet alleen op kennis en vaardigheden maar ook op attitudes;
• vertrouwen stellen in die professionals;
• de mogelijkheid inbouwen dat er van fouten wordt geleerd;
• zorgen voor mechanismen van interprofessioneel toezicht.

Publiek, arts en wetenschapper
Het beeld dat het publiek had van de arts en de wetenschapper is die van een idealist met autoriteit, wiens warme karakter en grote wijsheid de mens de weg wijst in sociale wanorde. Actief engagement met maatschappelijke problemen is van groot belang. Dit beeld is gebaseerd op vertrouwen.
Dasgupta3 verstaat onder trust: “correct expectations about the actions of other people that have a bearing on one’s own choice of action when that action must be chosen before one can monitor the actions of those others.”
Vertrouwen of beter reputatie, moet worden opgebouwd. Op basis van één ervaring kan geen reputatie worden gevestigd. Economen beschouwen vertrouwen als een cruciale voorwaarde voor productie en verkeer. Vertrouwen hoeft niet noodzakelijkerwijs in een persoonlijke relatie door meerdere ervaringen te zijn opgebouwd. Publiek vertrouwen kan ook gebaseerd zijn op een reputatie van een beroepsgroep die in een reeks van jaren is opgebouwd en geloofwaardig is gebleven.

Nu is er de afgelopen twintig jaar sprake van een toenemend publiek wantrouwen tegen de professional. De vraag hoe dit komt, stel ik in paragraaf 4 aan de orde.

Overheid, arts en wetenschapper
Zowel artsen als wetenschappers lijden aan een ernstige vorm van de ziekte van Baumol4.

De overheid probeert de kosten te beperken, dan wel, in het kader van budgetdefensie mechanismen op te zetten die de kosten beter moeten verantwoorden. In de medische sector leidt dat tot het stellen van grenzen aan inkomen, en het omlaag brengen van de kosten van medicijnen e.d.. De gezondheidszorg wordt gedwongen zich steeds meer toetsbaar op te stellen en komen in de greep van accountants.
Wijzigingen in de AWBZ en de Ziekenfondswet hebben geleid tot lagere vergoedingen en honoraria. Bovendien werden tal van vergoedingen uit het ziekenfondspakket gehaald. Het aantal verrichtingen is beperkt door het stellen van maxima aan te vergoeden verrichtingen of het financieren van alleen geslaagde verrichtingen. Gevolg van beperking van de overheidsuitgaven is een toename van de private gezondheidszorg met winstmotief5, die zich toeleggen op prestaties met lage risico’s en automatiseringsmogelijkheden, zodat de Wet van Baumol in verscherpte mate van toepassing is op de resterende prestaties met hoog risico. De nieuwe zorgverzekeringswet heeft onder meer als doelstelling: meer marktwerking, zowel op de ‘verzekeringsmarkt’ als op de ‘zorginkoopmarkt’. Nu is marktwerking op een quasi market6 nogal gecompliceerd. Grondgedachte is dat de overheid kopers (mede)financiert uit algemene overheidsmiddelen om diensten te kopen van aanbieders. Deze kopers zijn organisaties die namens de eindgebruikers, de patiënten, diensten inkopen. Aanbieders kunnen zowel profit als non-profit organisaties zijn. De overheid vertrouwt er vervolgens op dat de marktwerking zorgt voor een sociaal efficiënte afstemming van vraag en aanbod. De (ziekte)zorgverzekeraars moeten er voor zorgen dat de kosten beheerst worden, iets waartoe de overheid zelf slecht in staat bleek. Voorwaarde is dat de markt echt competitief is. Het is echter ernstig de vraag of hiervan sprake is. Het aantal spelers is beperkt, en geografisch bepaald. Bovendien heeft de overheid deze quasi-markt omgeven door flankerend beleid op sociaal terrein. Het geheel vertoont daardoor de trekken van een ‘reguleringscarrousel’7. Marktwerking roept bovendien het probleem op van het handhaven van kwaliteit. Door het openbaar maken van statistische gegevens over overlijdenspercentages van afdelingen in ziekenhuizen wil de overheid zorgverzekeraars en verzekerden informatie geven waarmee zij met hun gedrag ondermaatse prestaties kunnen afstraffen.

Bij universiteiten zie je soortgelijke verschijnselen. In de jaren zeventig werd de overheid niet alleen geconfronteerd met de ziekte van Baumol, maar ook met een explosieve groei van de vraag naar hoger onderwijs. In combinatie met elkaar werd de overheid geconfronteerd met explosief stijgende uitgaven. Universiteiten werden vervolgens gedwongen om tegen dezelfde kosten grotere aantallen studenten op te nemen. Ter compensatie van dit ‘onrecht’ werd de instellingen grotere autonomie beloofd, zodat ze op grond van eigen afwegingen deze groei konden opvangen. Van feitelijke autonomie kwam echter niets terecht, omdat de overheid, bezorgd dat de kwaliteit van het onderwijs onder druk kwam te staan, de inhoudelijke verantwoordingsplicht steeds verder verzwaarde.

De ziekte van Baumol veroorzaakte bovendien grote druk op het ministerie van OCW om uit te leggen waarom de kosten van onderwijs door de salarisstijgingen toch steeds bleven groeien. Het ministerie werd gedwongen om zich steeds meer te verantwoorden voor de uitgaven. Dit vertaalde zich direct door in een grotere financiële en inhoudelijke verantwoordingsplicht van de instellingen. Door dit alles werd de autonomie ingeperkt in plaats van uitgebreid.

Wantrouwen
De maatschappij had artsen en wetenschappers het vertrouwen gegeven om met een grote autonomie en met discretionaire vrijheid beslissingen te nemen waarover zij alleen aan de eigen beroepsgroep verantwoording hoefden af te leggen. Het vertrouwen werd gegeven vanuit twee gedachten:

1. artsen en wetenschappers hanteren hoogstaande normen, waarbij zij het belang van het individu en de maatschappij plaatsen boven dat van henzelf;
2. activiteiten van artsen en wetenschappers kunnen alleen door hun ‘peers’ zo volledig begrepen worden dat zij over hun handelingen kunnen oordelen. Langs deze weg werd iets dat moeilijk controleerbaar is door het geven van vertrouwen controleerbaar gemaakt.

Welke veranderingen hebben er nu toe geleid dat overheid en publiek controlemechanismen zijn gaan invoeren die gebaseerd zijn op wantrouwen in plaats van vertrouwen?
Er is een aantal algemene maatschappelijke verschijnselen die ook van invloed zijn op de publieke perceptie van artsen en wetenschappers.
Alle autoriteit, ook die van professionals heeft de afgelopen decennia veel van zijn glans verloren. Over de oorzaken van dit verschijnsel is al veel geschreven en deze laat ik hier verder buiten beschouwing. Een van de oorzaken is in ieder geval dat de bevolking veel hoger opgeleid is dan vroeger en zich daarom kritischer opstelt tegenover professionals.
Een tweede reden is dat het begrip professional aan inflatie onderhevig is. Het exclusieve karakter is met de komst van andere beroepsgroepen, die zich als professionals afficheren, verminderd.
Een derde reden is dat artsen en wetenschappers in toenemende mate deel uit maken van een multidisciplinair team. Daardoor zijn zij voor het publiek minder herkenbaar geworden als individueel professional. De menselijke relatie is een belangrijke bodem waarop vertrouwen opgebouwd kan worden. Dat is veel moeilijker met een onpersoonlijke organisatie of met een team.
In de vierde plaats is er maatschappelijke en politieke druk om fouten die worden gemaakt in de openbaarheid te brengen. Met het bekend worden van fouten wordt het publiek geconfronteerd met iets dat ze eigenlijk niet willen weten; een professional is niet onfeilbaar.
In de vijfde plaats heeft het publiek door de politiek de indruk gekregen dat de salarissen van medici of wetenschappers excessief hoog zijn en de kosten explosief stijgen.
Tenslotte doen professionals ook zelf afbreuk aan hun reputatie. Veel meer dan vroeger genieten leden van professionele beroepsgroepen landelijk bekendheid en manifesteren ze zich niet overeenkomstig het beroepsbeeld.8
Ik denk echter dat de belangrijkste oorzaak voor toenemend wantrouwen niet zo zeer gezocht moet worden in algemene maatschappelijke veranderingen of in het gedrag van artsen of wetenschappers zelf, maar in het gedrag van de politiek.
Om de kosten te beheersen werden en worden zowel artsen als wetenschappers publiekelijk mede schuldig verklaard aan de kostenstijging. Te hoge salarissen, declaratiegedrag en bijverdienen worden bij voortduring publiekelijk aan de orde gesteld, terwijl in werkelijkheid de salarissen in de betreffende sectoren minder stijgen dan in vergelijkbare marktsectoren. De overheid beschuldigt het hoger onderwijs van fraude met diploma’s, iets waartoe de overheid zelf aanzette, zo blijkt achteraf.
Ook door slordig gebruik van vermeende kwaliteitsmetingen heeft de overheid bijgedragen aan een verminderde reputatie van artsen en wetenschappers in de maatschappij.

De prijs van het wantrouwen
Nu kan het inruilen van vertrouwen door wantrouwen zinvol zijn, als de doelstellingen van de overheid worden gehaald om de kosten van de gezondheidszorg en universiteiten te beperken zonder afbreuk te doen aan de kwaliteit. Het is echter de vraag of de middelen die de overheid inzet, wel enig effect sorteren. Zowel in de gezondheidszorg als bij universiteiten voert de overheid een vorm van marktwerking in. Hierbij worden er sticks and carrots geïntroduceerd die tot doel hebben de productiviteit te vergroten, zonder dat de kwaliteit hieronder te lijden heeft. Zo worden bijvoorbeeld ziekenhuizen gefinancierd op basis van geslaagde operaties en wilde het vorige kabinet het hoger onderwijs financieren op basis van gerealiseerde studiepunten.
Er doen zich hierbij echter twee cruciale problemen voor. Het eerste betreft de effectiviteit. Er bestaan over systemen van belonen en straffen twee opvattingen.9 De eerste opvatting is dat bij financiële sancties uiteindelijk perverse effecten optreden die het besturingssysteem onder zijn eigen gewicht doet bezwijken, waardoor het niet meer effectief is.10 De tweede opvatting is dat het in professionele organisaties geruime tijd duurt voordat substantieel effect zou mogen worden verwacht van incentives en verantwoordingsarrangementen.11
Indien beide opvattingen juist zijn, dan zijn incentives en vormen van verantwoording al versleten voordat ze enig effect kunnen sorteren.
Als er al sprake is van effecten dan is het de vraag of het wel de gewenste effecten zijn. De incentives die de overheid hanteert zijn met name gericht op verhoging van de output van de werkprocessen bij gelijk blijvende of lagere kosten. Daarbij wordt aangenomen dat professionals zowel bereid als in staat zijn om hun productie significant te verhogen zonder hun kwaliteitsnormen te verlagen. Wat betreft hun bereidheid is het de vraag of financiële prikkels, als ze al de werkvloer bereiken, wel het beoogde effect sorteren op de motivatie waarmee ze hun werk doen. Uit onderzoek12 lijkt dat in professionele organisaties onderscheid gemaakt moet worden tussen intrinsieke en extrinsieke motivatie. De overheid maakt bij zijn aansturing gebruik van extrinsieke motivatie; verantwoording, marktwerking en prestatiedoelen. De incentives geven externe beloningen voor activiteiten die voor de beoefenaren als zodanig een andere intrinsieke beloning inhouden. Professionals zien als beloning de bewondering en waardering van hun peers, de publicaties en citaties die ze realiseren, het succes van degenen die ze opleiden, de dankbaarheid van een patiënt. Ze zijn vaak niet in de eerste plaats gericht op het verdienen van nog meer geld of het verkrijgen van meer aanzien bij het management van de universiteit of het ziekenhuis.

Laten we even aannemen dat artsen en wetenschappers onderverdeeld kunnen worden in twee groepen: mensen gericht op het bereiken van succes en mensen gericht op het mijden van mislukking. Natuurlijk is er sprake van een glijdende schaal, maar ik geef de twee uitersten. De overheid kan op twee manieren artsen en wetenschappers sturen: door gebruik te maken van intrinsieke motivatie, het geven van vertrouwen en het stimuleren van intrinsieke beloningen, of van extrinsieke motivatie, stellen van prestatiedoelen en gebruik van belonen en straffen. De veronderstelling van beleidsmakers bij de laatste is dat bij het vergroten van de prestatiedruk het normbesef van de professionals groot genoeg is om de kwaliteit te handhaven. De vraag is dan natuurlijk hoe je weet dat de rek eruit is en of er niet dingen mis gaan vóórdat de rek eruit is.
De effecten van intrinsieke motivatie op een persoon die gericht is op het mijden van mislukkingen is dat deze voorzichtig, maar gemotiveerd zijn werk doet. Effect op iemand die succes zoekt is dat deze nog meer gericht zal zijn op het realiseren van professionele prestaties. Als de overheid daarentegen gebruik maakt van extrinsieke motivatie dan zal iemand die risico’s mijdt ongerust en ontwijkend reageren en zich passief verzetten.13 Iemand die succes zoekt zal zich op basis van zijn professionele normen actief verzetten. Indien de druk echter aanhoudt kan het er toe leiden dat professionals ‘met hun voeten stemmen’ en vertrekken, vooral die van de volgende generatie. De effecten kunnen samengevat worden in de volgende tabel.
De overheid bevindt zich nu in een akelige situatie. Het traditionele organiserend principe van vertrouwen en intrinsieke motivatie, waarbij artsen en wetenschappers beschikken over een grote autonomie en discretionaire vrijheid is ter wille van kostenbeheersing ingeruild voor wantrouwen, waarbij verantwoording, marktwerking en extrinsieke motivatie centraal staan.

Het ziet er niet naar uit dat dit leidt tot het gewenste resultaat, lagere kosten zonder verlies van kwaliteit. Sterker nog, de toenemende verantwoordingsplicht kost steeds meer tijd van de individuele arts en wetenschapper en doet bovendien de overhead sterk stijgen. Zo besteedt een individuele arts bijna 20 % van zijn tijd aan administratieve werkzaamheden.14 Bij wetenschappers is dit percentage waarschijnlijk nog hoger. Bovendien lopen we als samenleving het ernstige risico dat de mensen die je voor het beroep zou willen interesseren (échte professionals) een andere beroepskeuze maken en plaats maken voor beroepsbeoefenaars die hun eigen belang boven dat van de cliënt of de maatschappij plaatsen, of niet aan de kwaliteitsnormen kunnen voldoen. Het voortgezet onderwijs is sinds het HOS-akkoord15 al in die positie terechtgekomen.
Tenslotte worden artsen en wetenschappers ‘dubbel gepakt’: in plaats van op de marktwerking te vertrouwen, blijft de overheid ook nog visiteren en controleren.

Er is voor de overheid nog een weg terug; goed selecteren van professionals, vertrouwen in hen stellen, de mogelijkheid inbouwen dat van fouten wordt geleerd en het in ere herstellen van interprofessioneel toezicht. Maar als de overheid niet snel deze weg in slaat is de keuze onomkeerbaar, want vertrouwen komt te voet, maar gaat te paard.

Drs. G.J. van Helden, MPA, is directeur bedrijfsvoering Faculteit der Wiskunde en Natuurwetenschappen bij de Universiteit Leiden.

Noten
1 De ruimte die werknemers krijgen voor het inrichten van eigen handelen heet in de sociologische literatuur discretie. Aan de functies in een organisatie kan meer of minder discretie worden toegekend. Een lopendebandwerker beschikt maar over weinig discretie. Een artsenbezoeker heeft veel meer discretie, en een arts nog meer.
2 Zie Andrew Abbott, Status and Status Strain in the Professions, American Journal of Sociology, volume 86, number 4, blz. 27.
3 Partha Dasgupta in Trust as a commodity, Trust, Credibility, and commitment, in Gambetta, Diego (ed) Trust Making and Breaking Cooperative Relations, electronic edition, Department of Sociology, University of Oxford, chapter 4, blz 51, www.sociology.ox.ac.uk/papers/dasgupta49-72.pdf.
4 ‘Baumol’s cost disease’ genoemd naar William Baumol, een econoom van de New York University: de relatieve kosten van quartaire diensten vertonen een opwaartse trend, hierdoor maken de overheidsbestedingen in een land een steeds groter deel uit van het BNP.
5 Hans Maarse, Privatisation in European Health Care, A comparative analysis in eight countries, Reed Business Information, 2004.
6 Zie Le Grand, J. (1991), Quasi-markets and Social Policy. Economic journal, 101, 1256-1276.
7 Zie G.J. van Helden, De ‘Reguleringscarrousel’ van het hoger onderwijs, TH&MA 2, 2006, Elsevier Overheid, blz 5: het verschijnsel dat deregulering wordt gecompenseerd door regulering en dat de houdbaarheid van deregulering van korte duur is.
8 Voorbeelden zijn de in opspraak geraakte huisarts en politicus Rob Oudkerk en de van plagiaat beschuldigde wetenschapper en psycholoog René Diekstra.
9 Zie Andries van Helden, Sticks and carrots en de kwaliteit van hoger onderwijs, Inspectie van het Onderwijs, reeks ‘Over de grens’, Utrecht 2003.
10 R.J. in .t Veld, De verguisde staat, VUGA uitgeverij BV, s’Gravenhage, 1989, blz 21, 22 en 29, “degenen die aan de gedragsprikkel onderhevig zijn, leren voort te brengen wat de financier wenst, maar dat vooral in nominale zin, en somtijds zonder dat de intrinsieke kenmerken waarop de financier hoopte worden verwezenlijkt.”
Sir John Daniel (UNESCO), Incentives and Accountability: Instruments of Change in Higher Education, in Higher Education Management and Policy – ISSN 1682-3451 – © OECD 2004: “Sensible governments should change their policies on higher education regularly, both on funding and on regulatory mechanisms. Otherwise universities are full of intelligent people who quickly understand any new system and then play it to their advantage. The quality assessment system in the United Kingdom should have quit when it was ahead for two reasons. First, the introduction of such a system is very beneficial in its early days and really does make a difference. But by the second or third audit or assessment there are diminishing returns because the big improvements in quality have already been made. Second, in a country like the United Kingdom the existing elite was never going to grant a long life to something so disruptive to the hierarchy of institutional reputations as a quality assessment system for teaching.”
11 Bob Sweeting, Tony Beasley, John Clements, Public sector: The role of strategic financial management in enhancing the performance of UK universities, Manchester Metropolitan University Business School, july 2003: “Significant problems existed in connecting the strategic intentions and priorities of top management with the goals and day-to-day activities of individual academics, and achieving change through concensus. This can affect timely and effective implementation of policy changes eg, development of teaching portfolios and student recruitment.”
12 Luanna H. Meyer & Ian M. Evans, Motivating the Professoriate: Why sticks and carrots are only for donkeys, paper presented at OECD’s Institutional Management in Higher Education (IMHE) Biennial General Conference on Incentives and Accountability: instruments of Change in Higher Education, Paris, France, September 2002, blz 4 en 5.
Mihaly Csikszentmihalyi, Creativity: flow and the psychology of discovery and invention, 1st HarperPerennial ed. 1977, ISBN:9780060928209.
13 T hompson, T, The Imposter Phenomenon: fear of failure by any other name, Australian Teacher Education Association inc., 1996 ATEA Conference papers; Thompson toont aan dat prestatiedruk bij risico mijdende personen leidt tot bezorgdheid, ontwijkend gedrag en mogelijk ‘self-handicapped behaviour’.
14 Bron: Elsevier Gezondheidszorg 13-10-2006.
15 HOS-akkoord uit 1985. Dit akkoord betekende een loonbreuk tussen de zittende en nieuwe leraren. Het onderwijs stond in die tijd voor forse bezuinigingen en om te voorkomen dat de zittende werknemers loon moesten inleveren, aanvaardden de onderwijsbonden een lager aanvangssalaris en een langere salarisschaal voor de nieuwkomers.