Buurtteams en huisartsen: Samenwerking in de kinderschoenen

Gemeenten worden met ingang van 1 januari 2015 verantwoordelijk voor tijdige en juiste hulp aan jeugdigen én zij moeten de jeugdhulp goedkoper maken. De gemeente Utrecht neemt haar verantwoordelijkheid voor de jeugdhulp door buurtteams Jeugd en Gezin en de huisartsen een centrale rol te geven. Voor tijdige en juiste zorgverlening en het terugdringen van het beroep op aanvullende zorg is een goede samenwerking tussen deze partijen cruciaal.

Decentralisatie Jeugdzorg
De jeugdzorg valt met ingang van 2015 geheel onder gemeentelijk bestuur (decentralisatie). De gemeente is dan verantwoordelijk voor de hulp aan jeugdigen (en het gezin) met bijvoorbeeld psychische problemen, verstandelijke en/of lichamelijke beperkingen. De veronderstelling van de rijksoverheid is dat gemeenten de jeugdhulp doeltreffender (tijdige en juiste jeugdhulp) en doelmatiger (tegen verantwoorde kosten) kunnen organiseren dan Bureau Jeugdzorg en andere verantwoordelijken in het oude stelsel. De decentralisatie gaat daarom gepaard met een korting op het budget voor jeugdhulp (ontwikkeling macrobudget: -3% in 2015 oplopend tot -7,6% in 2017 ten opzichte van 2012).1

Knooppunt in de jeugdhulp
De gemeente Utrecht geeft haar verantwoordelijkheid voor de zorg voor jeugd vorm door buurtteams Jeugd en Gezin een centrale rol te geven (verder: buurtteams). De buurtteams werken gebiedsgericht, bieden zoveel mogelijk zelf de nodige ondersteuning en zorg (basis jeugdzorg) en vormen een toegangspoort tot gespecialiseerde zorg voor jeugdigen die dat nodig hebben. De gemeente veronderstelt dat de buurtteams jeugdigen eerder en beter kunnen helpen en dat zo de doorstroom naar duurdere specialistische zorg kan worden teruggedrongen.

Om te komen tot adequate basisjeugdzorg is het belangrijk dat de buurtteams samenwerken met andere partijen in het zorgstelsel, zoals huisartsen. Huisartsen zijn het aanspreekpunt binnen de wijk voor de medische basiszorg en hebben, net als buurtteams, de bevoegdheid jeugdigen door te verwijzen naar gespecialiseerde jeugdzorg. Huisartsen kunnen ook verwijzen naar het buurtteam of samen met het buurtteam basiszorg leveren. Voor tijdige en juiste zorgverlening en het terugdringen van het beroep op aanvullende zorg is de afstemming tussen buurtteams en huisartsen cruciaal. Dit is ook in het belang van de gemeente, om haar dubbeldoelstelling ‘betere en goedkopere jeugdhulp’ te realiseren.

Sturingsmiddelen van de gemeente
De gemeente Utrecht kan de samenwerking tussen buurtteams en huisartsen op verschillende manieren bevorderen. De gemeente Utrecht heeft een subsidierelatie met de buurtteamorganisatie. In 2014/2015 richt de buurtteamorganisatie een twintigtal buurtteams op. De gemeente heeft in de subsidierelatie ruimte ingebouwd om aan dit proces deel te nemen (co-creatie). De gemeente kan van buurtteams vragen jeugdigen en gezinnen te ondersteunen met de dubbeldoelstelling ‘betere en goedkopere jeugdhulp’ als leidend uitgangspunt. Daarnaast kan de gemeente aandacht vragen voor netwerkvorming en relatiebeheer van de buurtteamorganisatie, bijvoorbeeld met huisartsen. Monitoring (bijvoorbeeld van doorverwijsgedrag van buurtteams) en verantwoording zijn daarbij voor de gemeente belangrijke controlinstrumenten, die kunnen worden gebruikt om een goede informatiebasis te creëren voor ‘het goede gesprek’ over doelrealisatie tussen de gemeente en de buurtteamorganisatie.

Bij huisartsen heeft de gemeente geen formele sturingsinstrumenten. Huisartsen zijn een relatief autonome beroepsgroep. Zij handelen vanuit kennis van ziektebeelden en diagnostiek, competenties als ‘probleemanalyse’ en ‘oordeelsvorming’ en de bevoegdheid door te verwijzen naar gespecialiseerde (jeugd)zorg. De gemeente Utrecht wil echter het doorverwijsgedrag van huisartsen beïnvloeden, zodat huisartsen een rol kunnen gaan vervullen die past bij het jeugdhulpstelsel dat door de gemeente wordt opgezet. Huisartsen zouden in dat stelsel ook naar de buurtteams moeten verwijzen voor basis jeugdzorg. Daarna maken buurtteams de afweging of de zorg door het buurtteam zelf wordt verleend of door een gespecialiseerde zorginstelling. Met andere woorden: ook huisartsen zouden moeten handelen vanuit de dubbeldoelstelling ‘betere en goedkopere jeugdhulp’. Dat die samenwerking tussen gebiedsgerichte teams voor basisjeugdzorg en huisartsen niet zomaar tot stand komt blijkt uit de recente rapporten van de rekenkamers van de G4 (zie kader).

Interorganisationele samenwerking
Wij gaan nu in op een onderzoek dat is uitgevoerd in het voorjaar van 2014 naar de factoren die een rol spelen bij een goede samenwerking tussen buurtteams en huisartsen in Utrecht. De basis voor het onderzoek vormt wetenschappelijke literatuur over factoren die kunnen bijdragen aan succesvolle ‘interorganisationele samenwerking’ in het publieke domein.2 Op basis van literatuuronderzoek onderscheiden wij 24 factoren in 5 categorieën (zie de tabel).

Tabel. Succesfactoren voor interorganisationele samenwerking. Bron: zie noot 2.

Voor alle factoren geldt dat een sterkere aanwezigheid van de factor positief bijdraagt aan de mate waarin de samenwerking tussen organisaties succesvol verloopt. In het onderzoek is onderzocht welke van de factoren uit de tabel samenhangen met de mate waarin de samenwerking als succesvol wordt ervaren door buurtteammedewerkers en huisartsen in Utrecht. In totaal zijn 128 enquêtes verspreid onder alle huisartsen en buurtteammedewerkers Jeugd en Gezin in de wijken in Utrecht waar in de afgelopen twee jaar buurtteams zijn opgestart. 35 ingevulde enquêtes bleken bruikbaar voor analyse, afkomstig van 20 buurtteammedewerkers en 15 huisartsen. Daarnaast zijn er veertien diepte-interviews gehouden, 8 onder huisartsen en 6 onder buurtteammedewerkers. Met SPSS zijn correlaties berekend om na te gaan welke factoren significant samenhangen met de ervaren succesvolle samenwerking. De getranscribeerde interviews zijn geanalyseerd. Hierbij is onderzocht wat de theoretisch onderscheiden factoren betekenen en in hoeverre de factoren als belangrijk worden ervaren voor succesvolle samenwerking.

De analyse liet zien dat de 24 factoren in meer of mindere mate van belang zijn voor de ervaring van succesvolle samenwerking. De factoren die significant correleerden en de factoren die uit de interviews  vaak naar voren kwamen als van belang voor succesvolle samenwerking zijn in de tabel vetgedrukt. Deze worden hieronder toegelicht.

Bevindingen
Uit de resultaten komt naar voren dat een stabiele omgeving belangrijk is voor een positieve waardering van de samenwerking. In de gevallen waar er tijdens het onderzoek nog sprake was van instabiliteit, verliep de samenwerking in de beleving van betrokkenen minder succesvol. Uit dieptegesprekken bleek dat sommige buurtteams zich nog in de opstartfase bevonden. Hierdoor waren buurtteammedewerkers vooral bezig een geschikte werklocatie te vinden en de wijk te leren kennen. Er was nog weinig gelegenheid om te investeren in de samenwerking met huisartsen. Hieruit blijkt dat het opbouwen van een nieuw jeugdstelsel met een nieuwe werkwijze tijd kost.

Voor een positief oordeel over de samenwerking blijkt het ook belangrijk dat rollen en verantwoordelijkheden duidelijk zijn afgestemd tussen de partners. Het afstemmen van rollen en verantwoordelijkheden, het beste per casus (de jeugdige en het gezin), leidt volgens de respondenten tot doelmatigere samenwerking. Een huisarts geeft het belang van het verduidelijken van rollen en verantwoordelijkheden aan met een metafoor: “Als er meerdere kapiteins op het schip staan, dan moet je duidelijk afspreken wie wat doet. […] Het is heel belangrijk om taken en rollen te verduidelijken.”

Uit de resultaten blijkt verder dat bepaalde uitgangspunten die door de betrokken professionals worden gehanteerd, impact hebben op de waardering van de samenwerking. Een uitgangspunt dat vaak door huisartsen is geproblematiseerd is: “Het buurtteam praat zoveel mogelijk mét, in plaats van óver een cliënt.” Een huisarts zegt hierover: “En ik heb het gevoel dat het principe van we praten niet óver, dat dat de samenwerking een beetje in de weg zou kunnen zitten. En we hebben daar al heel veel over gepraat, maar we komen daar niet verder mee.”
Vooral in complexe situaties hebben de huisartsen de wens om zo nu en dan óver een gezin te praten met de betrokken buurtteammedewerker.

Een factor die volgens de respondenten van groot belang is voor succesvolle samenwerking tussen huisartsen en buurtteammedewerkers is dat partijen elkaar vertrouwen. Daarvoor is het nodig dat zij elkaar leren kennen. Wanneer de partners elkaar kennen, denken ze eerder aan elkaar en weten ze elkaar sneller te vinden. Een huisarts geeft bijvoorbeeld aan dat de “drempel minder hoog is” om een buurtteammedewerker te benaderen wanneer hij deze kent. Het leren kennen van elkaar, bijvoorbeeld elkaars professionele taal en cultuur, kost echter tijd en energie. Een buurtteammedewerker zegt over de samenwerking: “Het was heel erg zoeken en aftasten, waarbij we elkaar ook echt op taal moesten vinden, maar ook op professie.” […] “Sommige dingen zijn voor mij heel logisch, maar dan merkte ik dat dat voor de huisartsen niet zo logisch was.”
Een huisarts stelt dat het niet kennen van elkaar kan leiden tot stereotypering en negatieve beeldvorming, wat de samenwerking kan belemmeren.

Goede mogelijkheden om met elkaar te communiceren en het frequent en informeel met elkaar communiceren zijn belangrijk voor het leren kennen van elkaar. Een huisarts geeft aan hoe informele ontmoetingen bij kunnen dragen aan succesvolle samenwerking: “We hebben elke dag tussen de middag een soort van duiventil hier, waarbij iedereen weet dat je even koffie kan komen drinken, waarbij je eventjes kan vragen van ‘hoi, hoe is het met jou? Heb je een goede vakantie gehad?’ en ook meteen even kan overleggen over een aantal casussen die spelen, waar je al samenwerking hebt. Dat is een hele mooie manier om het nuttige en het aangename met elkaar te combineren en toch ook het belangrijke stuk van elkaars gezicht kennen.”

Ten slotte blijkt het belangrijk dat de samenwerking wordt geëvalueerd, zodat betrokkenen kunnen leren van ervaringen en de samenwerking kunnen verbeteren. Dit hangt samen met een ‘leeroriëntatie’, ofwel het gericht zijn op het continu verbeteren van de samenwerking. Zo zegt een huisarts het belangrijk te vinden “...dat je er echt van uitgaat van ‘we zetten iets neer op grond van de theorie dat dit het beste is, we gaan iets uitproberen, maar we gaan ook voortdurend kijken hoe het gaat en we passen ons gedurende de rit aan, op basis van de ervaringen’.” Een andere huisarts zegt zich zorgen te maken “dat iedereen met allerlei oude gedachtes en oude emoties in de samenwerking stapt en dat het niet gaat lukken. (…) Professionals in het algemeen en zeker professionals die het druk hebben, de kans dat die innoverend denken, is gewoon niet zo groot.” Uit dit citaat komt naar voren dat de werkdruk van buurtteammedewerkers en huisartsen het innoverend vermogen en de leeroriëntatie van de betrokkenen kan beperken.

Conclusies
Op elkaar afgestemde verwachtingen, goede communicatie over en weer, wederzijds vertrouwen, een lerende houding en de bereidheid te evalueren met elkaar, dragen volgens de betrokken buurtteammedewerkers en huisartsen bij aan succesvolle samenwerking in het nieuwe stelsel voor jeugdhulp. Het klinkt als het intrappen van open deuren, maar het zijn zaken die makkelijk naar de achtergrond verdwijnen als de grote ‘veranderstress’ toeslaat. Bijvoorbeeld als de buurtteams in 2015 worden uitgebreid van zes naar twintig, terwijl de toestroom van cliënten met een vraag om jeugdhulp ‘gewoon’ doorgaat of misschien zelfs groter wordt door een beter bereik van de doelgroep (boeggolf). De gemeente, die op enige afstand staat van het concrete samenwerkingsproces in de dagelijkse praktijk, kan daarom een belangrijke rol spelen bij het creëren van de voorwaarden voor succesvolle samenwerking. Op basis van het onderzoek doen wij de volgende suggesties voor het bevorderen van samenwerking tussen buurtteams en huisartsen.

Creëer mogelijkheden om elkaar te leren kennen
Faciliteer als gemeente bijvoorbeeld maandelijkse lunchbijeenkomsten. De partijen kunnen elkaar daar op een informele manier leren kennen en tegelijkertijd presentaties geven over werkwijzen en ervaringen. Dit kan bijdragen aan onderling vertrouwen en succesvolle professionele samenwerking.

Houd anonieme casusbesprekingen met huisartsen en buurtteammedewerkers
Met periodieke gezamenlijke casusbesprekingen kunnen de partijen elkaars visie, werkwijze en beperkingen leren kennen. In de casusbesprekingen kan de samenwerking ook geëvalueerd worden en van daaruit verder worden verbeterd.

Besteed aandacht aan huisartsen in casusbesprekingen van buurtteams
Buurtteammedewerkers moeten zich altijd de vraag stellen: welk contact is er tussen het gezin en de huisarts? Zij moeten zich bewust worden van de grote rol die huisartsen binnen de basiszorg kunnen spelen.

Besteed aandacht aan huisartsen in gezinsplannen van buurtteams
Bij hulpverlening aan een gezin moeten buurtteammedewerkers altijd nagaan of de huisarts ook betrokken is bij het gezin. Een buurtteammedewerker kan een gezin stimuleren om de huisarts op de hoogte te brengen van de problemen waar het gezin mee kampt. Op deze manier wordt gewerkt volgens het ‘eigen kracht’-principe en wordt daarnaast de huisarts geïnformeerd.

Maak duidelijke afspraken wie wanneer wordt geïnformeerd
Belemmerende factoren voor goede communicatie tussen huisartsen en buurtteammedewerkers moeten worden opgelost, bijvoorbeeld het uitgangspunt om niet óver, maar alleen mét cliënten te praten. Stel richtlijnen op wie wanneer wordt geïnformeerd en waar de grens ligt voor het uitwisselen van informatie. Zorg daarnaast voor veilige digitale communicatiekanalen om privacy te waarborgen.

Tot slot
Bovenstaande ideeën kunnen de gemeente, buurtteams en huisartsen helpen om goede samenwerkingsrelaties te ontwikkelen, maar leiden niet lineair tot betere jeugdhulp en kostenbesparing. Eenvoudige maatregelen die dat lineaire verband wel in zich bergen zijn er niet. Het is samen zoeken, uitproberen, het goede gesprek met elkaar blijven voeren over behaalde resultaten en bijsturen waar nodig. Daarbij is ook een grote rol weggelegd voor de controller, die zorg moet dragen voor een goede informatiebasis. Het is raadzaam dat de controller niet alleen kijkt naar de interne bedrijfsvoering bij de gemeente, maar ook de blik richt op het functioneren van het nieuwe stelsel voor jeugdhulp: welke vragen naar jeugdhulp komen waar terecht en waarom (doorverwijspatronen)? Een belangrijke rol van de controller is om in de komende jaren scherp te krijgen of de aannames in het nieuwe stelsel kloppen en de beoogde betere en goedkopere jeugdhulp wordt gerealiseerd.

Judith de Jonge: socioloog en onderzoeker. Zij voerde bij de Rekenkamer Utrecht haar afstudeeronderzoek Samenwerking in de kinderschoenen uit (zie: http://dspace.library.uu.nl/handle/1874/296224).
Floris Roijackers is secretaris van de Rekenkamer Utrecht (artikel op persoonlijke titel).

Noten
1 Ministerie van BZK (30 mei 2014), Bijlage bij Meicirculaire 2014. En: ministerie van VWS (29 mei 2014). Brief aan de Tweede Kamer ‘Financiële duidelijkheid voor gemeenten’.
2 Delden, P.J. van (2009), Samenwerking in de publieke dienstverlening. Ontwikkelingsverloop en resultaten, Delft: Uitgeverij Eburon, 284 pp. En: Jones, B. (2008), Determinants of effective collaboration between health care organizations. A literature review, 65 pp. En: Thomson, A.M. & Perry, J.L. (2006), Collaboration processes: inside the black box, Public administration review, 66(1), 20-32.