Administratieve lastendruk jeugdhulp onderschat

Dat was de boodschap van de centrale overheid aan het begin van de stelselwijziging. Wat zijn de ervaringen tot nu toe? Is het daadwerkelijk eenvoudiger en goedkoper geworden?*

* De auteur heeft meer dan 20 jaar ervaring in de zorg. Een aantal waarnemingen en uitspraken in het artikel is gebaseerd op deze jarenlange ervaring in de sector.

In maart 2017, stelde de Transitie Autoriteit Jeugd (TAJ) in haar derde jaarrapportage dat de inhoudelijke vernieuwing van de jeugdhulp, ook wel transformatie genoemd, onvoldoende van de grond komt. ‘Administratieve lastendruk, liquiditeitsproblemen en de inkoop van hoog specialistische zorg zijn hardnekkige problemen die nu echt moeten worden aangepakt’, was de boodschap. 

Transitie belemmert transformatie

Deze boodschap is volgens ons maar al te waar. Door de overheveling van het sociaal domein van provincies naar gemeenten, ook wel de transitie genoemd, ligt de focus van jeugdhulpaanbieders na twee jaar nog altijd op het aanpassen van processen en systemen. Dit om te kunnen voldoen aan de eisen van alle gemeenten waarmee ze zaken doen. Daar waar voorheen sprake was van een of enkele contractpartijen, is sinds de transitie sprake van een veelvoud aan contractpartijen. Ieder met eigen eisen en wensen. Omdat jeugdhulpaanbieders vooral gedwongen worden om intern de bedrijfsvoering aan te passen, kan de innovatiekracht onvoldoende worden benut. De forse tariefdruk vanuit de aanbestedingen sinds de transitie en de toenemende concurrentie, werken hierin eveneens niet positief mee. Door de transitie zijn veel instellingen ook in liquiditeitsnood gekomen, met veel administratieve handelingen tot gevolg. De innovatiekracht moet het dan vaak ontgelden. De transitie belemmert zodoende de transformatie; het eigenlijke doel van de aanpassing van de Jeugdwet.

Regeldruk nog onverminderd hoog

Naast vernieuwing, moet de stelselwijziging Jeugd ook bewerkstelligen dat er meer ruimte voor professionals komt door de regeldruk te verminderen. De praktijk wijkt hier op dit onderdeel nog ver vanaf. Er dreigt eerder een steeds grotere regeldruk te ontstaan. Doordat gemeenten zich meer op de inhoud focussen, komen ze telkens met andere of aanvullende eisen. Jeugdhulpaanbieders zijn nu nog vooral bezig met het aanpassen van de processen en systemen. Die moeten dan opnieuw worden aangepast aan de andere of aanvullende eisen. Dit heeft ook weer gevolgen voor de wijze waarop de medewerkers bij jeugdhulpaanbieders (maar ook bij gemeenten) hun administratief werk moeten doen. Dat verandert met iedere verandering en schept verwarring. Een vicieuze cirkel die doorbroken moet worden. Het is noodzakelijk dat eerst het fundament moet zijn neergezet, hiermee voldoende ervaring moet zijn opgedaan en pas dan verder moet worden gekeken. Maar hoe bereik je dan de gewenste transformatie, ofwel vernieuwing? Daar is het per slot van rekening om te doen.

Administratieve lasten fors onderschat

In rapportages staat vaak dat de administratieve lasten aanzienlijk hoger zijn uitgevallen dan vooraf is voorzien. Dit is ook het geval in de jaarrapportage van de TAJ. Het is echter een understatement. Ten opzichte van de oude situatie zijn de administratieve lasten alleen maar fors duurder geworden. Volgens het bericht van de Volkskrant van 16 juni 2016 met als titel ‘Jeugdzorg miljoenen extra kwijt aan bureaucratie’ zijn jeugdhulpaanbieders gezamenlijk ongeveer 18 miljoen euro per jaar meer kwijt aan administratieve lasten. Dit komt neer op gemiddeld ruim 10 procent per aanbieder. Dan hebben we het nog niet eens over de transitiekosten zelf, waar niet alleen jeugdhulpaanbieders maar ook gemeenten mee te maken hebben. Onduidelijk is wat de exacte omvang hiervan is en of deze kosten worden ‘terugverdiend’. Uit een onderzoek naar de transitiekosten van stelselwijzigingen in de zorg van enkele jaren geleden kwam al naar voren dat transitiekosten zelf vaak niet in ramingen worden meegenomen: ‘Analyses van stelselwijziging berusten doorgaans op vergelijking van de situatie in het oude evenwicht met die in het nieuwe evenwicht. De kosten van de transitie van het ene stelsel naar het andere stelsel blijven dan buiten beeld. De transitiekosten kunnen in sommige gevallen zodanig hoog zijn dan zij de baten van een stelselwijziging overtreffen’ (SiRM, ‘Transitiekosten van stelselwijzigingen in de zorg’, Den Haag, 2015).

Voor bijna alle jeugdhulpaanbieders geldt dat zij door de decentralisatie te maken hebben gekregen met een veelvoud aan financiers (lees: gemeenten) in plaats van in de oude situatie met provincies. Lokale politiek leidt bovendien ertoe dat ieder contract andere voorwaarden kent. Deze combinatie – en ook de opeenstapeling van administratieve regels, overleg, ad-hocoplossingen en controles – komt de uitvoerbaar niet ten goede. De TAJ spreekt in dat verband over ‘onvermijdbare’ kosten. Dit doet suggereren dat we die zouden moeten accepteren, maar dat is maar de vraag. In het kader hierna zijn enkele voorbeelden opgenomen van voorwaarden, processen en keuzes die bijdragen aan hoge administratieve lasten.

Voorbeelden van voorwaarden, processen en keuzes die bijdragen aan hoge administratieve lasten • Berichtenverkeer: retourberichten die via de e-mail of op papier worden gecommuniceerd, moeten hand­matig door de aanbieder worden verwerkt om ze sluitend te krijgen voor factuur- en rechtmatigheidseisen. • Productcodes: tussentijds introduceren van product­codes (en teruggaan naar oude productcodes gedurende het jaar vanwege niet-functionerende systemen) of het niet uniform toepassen van productcodes. • Budgetplafonds: aanbieders moeten per gemeente en soms per product bijhouden waar ze staan ten opzichte van het plafond. Afstemming over overschrijding van plafonds kost veel tijd, overleg en informatie-uitwisseling. • Facturering: gemeenten die niet overgaan tot betaling als er een fout is in één factuurregel, waardoor bij veel facturen handmatig herstel en overleg moet plaatsvinden. Onduidelijkheid en wisselende keuzes over factureringstermijnen spelen ook mee. Andersom geldt dat in de facturen van aanbieders soms cruciale informatie ontbreekt of dat ze fouten bevatten, waardoor gemeenten deze niet kunnen verwerken. • Woonplaatsbeginsel: bij onduidelijkheid rond het woonplaatsbeginsel moeten aanbieders veel extra werk verrichten om te achterhalen welke gemeente de factuur zou moeten betalen.  • Verantwoording: aanbieders hebben administratieve systemen gerealiseerd om tot op cliëntniveau contractuele en administratieve voorwaarden op te nemen (contractuele afspraken, budgetplafonds wel of niet van toepassing, specifieke beschikkingsbepalingen, eventuele bijzonderheden). Bron: jaarrapportage maart 2017 van de TAJ

Er is veel energie gestoken in de voorkant van het proces, omdat die de toegang en daarmee de continuïteit van de zorg regelt. Het zou onwenselijk zijn dat jongeren op straat belanden zonder de hulp die ze nodig hebben of dat jongeren niet meer zouden kunnen worden geholpen. Desondanks, was het goed geweest als vanaf het begin meteen de achterkant van het proces zou zijn geregeld. Er moet immers ook gefactureerd kunnen worden opdat tevens de continuïteit van de jeugdhulpaanbieders zelf is geborgd. Daarnaast zou duidelijkheid vooraf over de wijze van verantwoording goed zijn geweest. Over beide bestaat nog altijd veel gedoe.

Accountants nog altijd nodig als vangnet

Als over de financiële verantwoording niet goed is nagedacht, krijg je dat de accountant er snel wordt bijgetrokken. Die moet het repareren. In deze fase zitten we nog steeds. We zijn drie jaar onderweg en het is nog steeds zo dat jaarlijks honderden accountants de financiële verantwoordingen van zorginstellingen moeten controleren, zodat de gemeenten bij hun jaarrekening ook een goedkeurende verklaring kunnen krijgen. De kosten die met deze controles gepaard gaan (ook de kosten die instellingen zelf intern kwijt zijn aan voorbereiding), zijn in ieder geval niet meegenomen bij de raming van de transitiekosten. 

Het veld springt bij met oplossingen tot standaardisatie

Het betoog dat niet geheel over de achterkant is nagedacht, is niet helemaal waar. Althans vanuit het veld bezien. Daar waar het ministerie van VWS is gestopt, is het Programma i-Sociaal Domein (hierna: Het programma) verder gegaan door landelijke standaarden en voorzieningen voor jeugdhulp en Wmo te ontwikkelen die de facturatie en verantwoording regelen. Het programma is een gezamenlijk initiatief van de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) en zes brancheorganisaties van zorgaanbieders (Actiz, BTN, Federatie Opvang, GGZ Nederland, Jeugdzorg Nederland en VGN). Om de wildgroei aan inkoopcontracten tegen te gaan en de inrichting van de administratieve processen te stroomlijnen, zijn vanuit dit initiatief ook drie uitvoeringsvarianten ontwikkeld (inspanningsgericht, taakgericht, outputgericht; zie kader voor toelichting). Standaardisatie is de sleutel om administratieve lasten te verlichten.

Inspanningsgerichte uitvoeringsvariant • Afspraak tussen gemeente en zorgaanbieder over de levering van een specifiek product of dienst in een afgesproken tijdseenheid tegen een bepaald tarief. • Ook wel: P(rice)*Q(uantity). • Voorbeeld: 2 uur begeleiding à € 30. Outputgerichte uitvoeringsvariant • Afspraak tussen gemeente en zorgaanbieder over het leveren van een prestatie voor een vast bedrag. Hoe deze prestatie wordt behaald, wordt niet vastgelegd. • Ook wel: arrangementen of trajectfinanciering. • Voorbeeld: schoon huis. Taakgerichte uitvoeringsvariant • Afspraak tussen gemeente en zorgaanbieder over een taak voor een (deel)populatie zonder verantwoording op individueel niveau. De aanbieder bepaalt zelf hoe de taak wordt ingevuld. Er bestaat geen directe relatie tussen het aantal cliënten en het budget. • Ook wel: lump sum, populatiebekostiging. • Voorbeelden: taken van een wijkteam, beschikbaarheidsfunctie crisisopvang. Bron: Website i-Sociaal Domein.

Standaardisatie nog niet voldoende omarmd

Hoe staat het er in 2017 met de standaardisatie voor? Hebben gemeenten deze omarmd? Het programma heeft in augustus 2017 haar voortgangsbericht gepubliceerd naar aanleiding van diens onderzoek in het tweede kwartaal onder de 42 jeugdhulpregio’s in Nederland. De rapportage geeft een beeld waar we staan. Er is door Het programma zowel gekeken naar consistentie op toepassing van de standaarden in de uitvoerings­varianten als ook onderzocht of hiervan sprake is in het berichtenverkeer en de controleaanpak. Daarbij zijn de regio’s ingedeeld in vijf groepen (A tot en met E). Groep A voldoet het meest (90% tot 100%) en E het minst (0% tot 30%). Grafiek 1 hierna is op basis van de uitkomsten van het onderzoek samengesteld. 

De grafiek laat zien dat 36 van de 42 regio’s (86%) de standaarden voor ten minste 70% consistent toepassen. Vanuit dit cijfer bezien kan een optimistische benadering inhouden dat het goed gaat. Een meer realistische benadering is dat er nog veel te doen staat. Juist de kleine (tot 30%) afwijkingen kunnen leiden tot veel administratieve lasten bij aanbieders. 

Daarnaast moet ook het volgende in ogenschouw worden genomen. Jeugdhulpaanbieders hebben, zeker de aanbieders die landelijk (bovenregionaal) opereren, te maken met meerdere regio’s. Als een aanbieder bijvoorbeeld in drie regio’s actief is die ieder afzonderlijk op een andere wijze afwijken van de landelijke standaarden en voorzieningen, heb je dus feitelijk als aanbieder met veel meer afwijkingen te maken. 

Daar komt bij dat afwijkingen op gemeenteniveau binnen de regio niet dezelfde hoeven te zijn. Gemeente X kan op andere onderdelen afwijken dan gemeente Y, terwijl ze beide op bijvoorbeeld 10% afwijking uitkomen.

Kortom: de resultaten zoals gepresenteerd door Het programma liggen genuanceerder.

Toppers en tobbers

Wanneer de uitkomsten worden bekeken, valt op dat maar liefst twaalf regio’s zijn ingedeeld in groep A. Dat zou een zeer goede score kunnen suggereren op alle drie de onderdelen (uitvoeringsvariant, berichtenverkeer en controleaanpak). Blijkens het onderliggend cijfermateriaal zijn er slechts drie regio’s (Eemland, Utrecht stad en IJselland) die op alle drie de onderdelen ook daadwerkelijk de A-status behalen.

Uit het onderliggend cijfermateriaal blijkt ook dat er maar liefst zes regio’s zijn die twee uitvoeringsvarianten hanteren en zelfs één (Kop van Noord-Holland) alle drie. Dit levert voor aanbieders, maar ook voor de regio’s zelf, juist extra administratieve lasten op.

Dan nog een opmerking over het berichtenverkeer. Het op orde hebben hiervan is een belangrijke voorwaarde voor het consistent toepassen van de standaarden. De onderliggende cijfers van Het programma laten zien dat in de regio’s Zeeland en Midden-Holland het berichtenverkeer nog in beperkte mate wordt toegepast. Wederom niet bevorderend voor de kosten van jeugdhulpaanbieders en regio’s.

Outputvariant meest problematisch

De outputgerichte variant komt er het slechtste uit qua consistentie met de standaarden. De negen regio’s die deze variant (al dan niet in combinatie met een andere variant) toepassen, scoren hierop niet hoger dan een B-status (vijfmaal), maar ook vaak een C-status (driemaal) en zelfs een D-status (eenmaal). Dit is Het programma ook opgevallen en zij schrijven de oorzaak toe aan het feit dat regio’s in contracten en werkafspraken vaak de uitvoeringsvarianten outputgericht en inspanningsgericht met elkaar vermengen. Deze geluiden nemen wij ook waar bij jeugdhulpaanbieders.

Controleaanpak wijkt nog te veel af 

De controleaanpak ziet toe op de wijze waarop regio’s aansluiten op het Algemeen accountantsprotocol financiële productieverantwoording Wmo en Jeugdwet (iSD-protocol). Dit protocol is ontwikkeld om te voorkomen dat er een te grote wildgroei ontstaat aan de wijze waarop zorginstellingen verantwoording moeten afleggen en de wijze waarop accountants de controle ten aanzien van deze verantwoordingen moeten uitvoeren. In 2015 was deze wildgroei er wel, hetgeen enorme administratieve lasten met zich heeft meegebracht. Met name afgelopen boekjaar 2016 is sprake geweest van het steeds meer aansluiten van gemeenten bij dit protocol. Vanuit de Nederlandse Beroepsgroep van Accountants (NBA) heeft de commissie die zich bezighoudt met het goedkeuren van controleprotocollen (Copro) ook stelselmatig protocollen afgewezen die afwijken van het iSD-protocol. Uit de rapportage van augustus 2017 van Het programma blijkt nog wel dat circa 50% van de regio’s de controleaanpak niet volledig in lijn heeft gebracht met het iSD-protocol. Hier valt dus nog veel winst te behalen (zie grafiek 2).

Gemeenten varen te veel hun eigen koers

Zowel de uitkomsten van Het programma als van de TAJ laten zien dat gemeenten niet altijd even consistent zijn in het gebruik en het toepassen van de landelijke standaarden en voorzieningen. De vraag is of gemeenten altijd overzien wat de gevolgen van afwijkingen zijn voor de aanbieders. Afwijkingen ontstaan doordat bij gemeenten de behoefte bestaat aan gedetailleerde informatie ten behoeve van de politieke en maatschappelijke verantwoording. Maar ook vooral om er een lokaal ‘sausje’ overheen te doen. Het is haast onmogelijk voor jeugdhulpaanbieders om voor alle gemeenten waar zij mee samenwerken de aanvullende informatievereisten vanuit het primaire proces vastgelegd te krijgen en ook zodanig in de administratie te laten landen dat hierover verantwoording afgelegd kan worden. 

De consequentie van het vorenstaande is dat de administratieve lasten van gemeenten en aanbieders zelfs toenemen. Het is belangrijk dat gemeenten naast de standaarden geen aanvullende afspraken met aanbieders maken zodat extra administratieve lasten worden voorkomen. De gevraagde verantwoordingsinformatie zou eigenlijk beperkt moeten blijven tot hetgeen strikt noodzakelijk is. Dit draagt bij aan een efficiënte bedrijfsvoering voor beide partijen en daarmee voor meer geld wat besteed kan worden aan de zorg. Het is begrijpelijk dat de raad een eigen verantwoordelijkheid heeft, maar voor ons ontbreekt hiervoor het begrip.   

Couleur locale en innovatie gaan ‘hand-in-hand’

De vanuit de gemeenten gewenste ‘couleur locale’ zou prima vorm gegeven kunnen worden middels innovatieve projecten. Er zijn in het land al voorbeelden, zoals de inrichting van een regionale arbeidspool, de inrichting van kleinschalige mobiliteitsteams, het onderling afstemmen van het scholings­aanbod en het aangaan van andere vormen van samen­werking. Op dit moment kan innovatie bij jeugdhulp­aanbieders maar beperkt plaatsvinden, omdat gemeenten de innovatie (ook of met name) zoeken in andere contractvarianten zoals eerder aangegeven. Dan worden jeugdhulp­aanbieders simpelweg gedwongen om intern bezig te blijven. De aanpassing van werkprocessen gaat voor, zodat de factuur­stroom op gang kan blijven en de continuïteit geborgd blijft.

Toekomstperspectief: verlichting of niet?

Wat zijn de verwachtingen voor de toekomst? Wij vermoeden dat de administratieve lasten de komende tijd er niet minder op worden, maar juist toenemen. 

Waarnemingen vanuit de dagelijkse praktijk laten een ontwikkeling zien dat gemeenten zich steeds meer ‘bemoeien’ met de inhoud van de zorg. Zij bedenken, mede ingegeven door de ‘couleur locale’, nieuwe bekostigingsmodellen. Deze modellen leiden tot andere afspraken over prestaties, inzet van professionals, registratie, facturatie, betaling en verantwoording. 

De jeugd-ggz krijgt te maken met de afschaffing van de DBC-systematiek. Er is geen overgangsregeling; de afschaffing is per 1 januari 2018 direct ingegaan. Jeugdhulpaanbieders zijn daarom vooral bezig geweest de inkoop voor 2018 zo goed als mogelijk afgerond te krijgen. Pas daarna kan aandacht worden besteed aan de omscholing/instructie van medewerkers en veranderingen in de registratie- en verantwoordingsystemen. Deze organisatiewijzigingen vragen tijd, maar die is niet beschikbaar. Voor diverse jeugd-ggz aanbieders kan dit serieuze problemen opleveren.

Lastig is ook dat nieuwe bekostigingsmodellen telkens leiden tot andere kostprijzen. Omdat ervaringscijfers dan ontbreken en de nodige aannames moeten worden gemaakt, is een doorrekening geen gemakkelijke opgave. Zeker als überhaupt nog geen inzicht bestaat in de kostprijzen. Jeugdhulp­aanbieders kunnen om deze reden de financiële consequenties van nieuwe bekostigingsmodellen niet altijd volledig overzien om gedegen keuzes te maken in hun productportfolio.

Transformatieplannen als mogelijke oplossing

In de afgelopen twee jaar lag de nadruk op de transitie van de jeugdhulp: het op een zorgvuldige manier overhevelen van het sociaal domein van provincies naar gemeenten. Inmiddels is de transformatie in gang gezet, hetgeen tot een inhoudelijke vernieuwing moet leiden van de jeugdhulp. Wil deze kans van slagen hebben, dan zou deze de eerste jaren weinig impact op de bedrijfsvoering moeten hebben. Het verleden (de transitie) is immers nog niet afgerond en ook de cultuur­omslag moet zijn plaats kunnen krijgen. In de jeugdhulp werken veel betrokken professionals en deze hebben de afgelopen tijd veel voor de kiezen gekregen. Zoals de TAJ mooi in haar rapportage stelt: ‘Breed wordt de opvatting gedragen dat ’rust’ in het stelsel op het gebied wet- en regelgeving de komende jaren van belang is om het proces van transformatie dat nu op gang komt niet te verstoren.’

Om deze rust te realiseren, maar tegelijkertijd de trans­formatie (lees: vernieuwing) niet te parkeren moeten gemeenten tezamen met jeugdhulpaanbieders transformatieplannen maken. Deze plannen bevatten de langetermijnvisie van de gemeenten en de stappen om daar middels innovatie te komen. In goed onderling overleg kan een realistisch en zorgvuldig tijdpad worden gekozen. Onderdeel van het transformatie­plan is ook een meerjarig raamcontract met een financiële ondergrens. Dit bekrachtigt het partnership wat een gemeente met een jeugdhulpaanbieder wil aangaan. Cruciaal is dat gemeenten in een regio onderling samenwerken bij het maken van deze transformatieplannen, zodat er een regiovisie ontstaat. De ‘couleur locale’ kan prima via innovatieve ideeën hierin worden vormgegeven. Zo zouden de eerder genoemde voorbeelden (regionale arbeidspool, kleinschalige mobiliteitsteams e.d.) daarin kunnen worden ondergebracht.

Centrale overheid moet standaardisatie afdwingen

Dit jaar verschijnt de eerste evaluatie van de Jeugdwet. Transformatie van de jeugdhulp is een complex proces en vraagt veel tijd, omdat niet alleen processen en systemen moeten worden aangepast maar ook de cultuur. Niet alleen die binnen jeugdhulpaanbieders, maar ook binnen gemeenten. Het moge duidelijk zijn dat het verminderen van de administratieve lasten­druk, zowel voor jeugdhulpaanbieders als voor gemeenten, een randvoorwaarde is voor de kans van slagen van de transformatie en het in stand houden van de daarvoor benodigde essentiële functies van jeugdhulp. 

Gemeenten blijven de neiging hebben om hun beleid in de vorm van andere contractvoorwaarden en bekostigings­modellen te willen implementeren, en daarmee op operationeel vlak bezig te zijn. Innovatie zou je in deze vorm niet moeten willen bereiken; dat moet op strategisch niveau en voor een langere termijn. Hoewel het vreemd is om in een tendens van decentralisatie te denken aan centralisatie, pleiten wij ervoor dat de overheid de regie pakt en ervoor zorgt dat de gegevensuitwisseling, facturatie en verantwoording tussen gemeenten en jeugdhulpaanbieders daadwerkelijk gestandaardiseerd worden. Dan ontstaat rust en ruimte voor de toekomst hetgeen de administratieve lasten ten goede komt.

M. Tagage is werkzaam als accountant en partner bij BDO Accountants & Adviseurs.