Afschaffen van het aanbesteden oplossing voor de jeugdzorg?

Er wordt heel wat geschreven over de jeugdzorg, zowel in de publieke media als in de meer wetenschappelijke tijdschriften (zie onder meer het artikel van Groot, Jansen en Klaar (2019) in het vorige nummer van TPC). Algemene insteek is dat met de overgang naar de gemeenten de gewenste verbetering niet tot stand is gekomen. Vervolgens worden er oplossingen geschetst die slechts een deel van het probleem aanpakken en onvoldoende rekening houden met de complexiteit van de jeugdzorg. Ik wil in dit artikel het aanbesteden en de marktwerking nader beschouwen, mede naar aanleiding van de stellingname van minister De Jonge dat de oplossing ligt bij het aanpassen van de regels voor het aanbesteden. Bij inkoop en aanbesteden doet zich een aantal dilemma’s voor die van belang zijn om te onderkennen, alvorens te besluiten tot aanpassing van de regels.

Marktwerking

In de nieuwe Jeugdwet is de marktwerking geïntroduceerd. Het was het ministerie zelf dat het aanbesteden introduceerde. Gedachte daarachter is dat onderlinge concurrentie aanbieders prikkelt om goede kwaliteit tegen een lage prijs te leveren, want als je geen goede kwaliteit levert of je bent te duur gaat de opdrachtgever naar een andere aanbieder. Of dat bij de jeugdzorg ook echt zo kan werken is nauwelijks onderbouwd.

Met die markt voor jeugdzorg is op twee manieren iets bijzonders aan de hand. De eerste bijzonderheid is dat de gemeenten de jeugdzorg inkopen, maar deze niet zelf genieten. Zij kopen deze zorg in voor hun burgers. In het proces dat ontstaat tussen jeugdzorgaanbieder en burger heeft de gemeente maar een beperkte rol. Een aanbieder heeft te maken met twee vragers: a. de gemeente als opdrachtgever en b. de burger met de echte zorgvraag.

De tweede bijzonderheid is dat de gemeenten als opdrachtgever wel kunnen kiezen uit verschillende opdrachtnemers, maar de opdrachtnemers (de zorgaanbieders) niet zo heel veel te kiezen hebben. We hebben hier te maken met een markt waarbij de opdrachtgever de enige vrager is, oftewel een zogenaamde monopsonist (van monopsonie: enige vrager). Dit betekent dat er geen perfecte markt is en dat de marktwerking anders is dan bij een perfecte markt. De marktwerking werd vooral geïntroduceerd om prikkels te geven om te komen tot goede kwaliteit tegen een zo laag mogelijke prijs. Dat werkt zo in een perfecte markt. Vervolgens is de vraag wat het gevolg is voor de marktwerking en het functioneren van de jeugdzorg als er geen sprake is van een perfecte markt.

Zorgaanbieders hebben in een gemeente/regio te maken met één opdrachtgever. Als die geen opdracht verstrekt, komt de aanbieder vrijwel direct in de (financiële) problemen. Zeker als de aanbieder maar in één regio actief is, maar zelfs als een aanbieder het risico heeft gespreid door in meer regio’s actief te zijn, is het verlies aan omzet in een regio veelal niet zomaar te compenseren. Daarmee heeft de opdrachtgever een bijzonder machtige rol. Die kan door het al dan niet verstrekken van een opdracht aanbieders maken en breken. Voor aanbieders brengt dit onzekerheid met zich mee en daarmee terughoudendheid in het doen van investeringen en het in vaste dienst nemen van personeel. Voor de opdrachtgever betekent het dat bij een volgende aanbesteding er mogelijk minder valt te kiezen, want de aanbieders die de vorige keer geen opdracht hebben ontvangen zijn er niet meer of hebben hun capaciteit dermate afgebouwd dat ze geen volwaardig aanbod meer kunnen doen of dit aanbod pas na enige tijd kunnen invullen. Dit maakt dat de opdrachtgever de keuze voor zorgaanbieders zorgvuldig moet maken.

Het feit dat er op dit moment in elk geval nog sprake is van een markt, dat wil zeggen: er is meer aanbod van zorg dan er vraag is, maakt dat er moet worden gekozen. Het is afhankelijk van de werkwijze die een gemeente hanteert hoe en wanneer er wordt gekozen. Vanuit alle regelgeving inclusief de (nieuwe) Jeugdwet zelf, kun je als gemeente niet zomaar willekeurig een aantal jeugdzorgaanbieders kiezen om de jeugdzorg uit te voeren. Je moet als gemeente onderbouwen waarom je de ene aanbieder wel kiest en de andere niet. Tenzij je alle aanbieders kiest. Het moeten maken en onderbouwen van een keuze is de reden dat er wordt aanbesteed. Aanbesteden is in de kern niet meer dan het selecteren van leveranciers. Als er niets te kiezen is, hoef je niet aan te besteden. Ik laat alle juridische discussies over wat aanbesteden precies is hier voor de eenvoud achterwege. Wel merk ik op, dat het verlenen van een subsidie niet de oplossing is om een keuze niet te hoeven maken en onderbouwen. Ook bij de keuze voor subsidie moet je onderbouwen waarom je de ene aanbieder wel subsidie verleent en de andere niet.

Hoe het kan dat er onder het oude jeugdstelsel niet hoefde te worden aanbesteed, is me niet helder en ik heb het ook niet uitgezocht. Ik weet ook niet hoe toen door de financiers (provincie en Rijk) werd gekozen welke aanbieder wel en welke geen financiering kreeg. Ik weet alleen dat er wel degelijk wat te kiezen was. Als je als burger graag van een aanbieder gebruik wilde maken die niet werd gefinancierd, kon je kiezen voor een Pgb. Er waren dus beslist wel meer aanbieders dan alleen degenen die werden gefinancierd. Er was dus wel wat te kiezen, maar blijkbaar liep dat kiezen niet naar wens, waardoor er in de nieuwe Jeugdwet is gekozen voor marktwerking en aanbesteding. Het is de vraag of er echt degelijk onderzoek is gedaan en of dat kiezen werkelijk zo slecht uitpakte. Vooral als de marktwerking opnieuw moet worden bezien, kan dit interessant zijn.

Bij de keuze van aanbieders draait het om de vraag op basis waarvan de selectie wordt gemaakt en wat de gevolgen zijn van die selectie. Aan welke eisen moet de aanbieder voldoen en waarom zijn juist deze eisen belangrijk? Wat wil ik bereiken met de selectie/de aanbesteding? Dat aanbieders aan een aantal minimale kwaliteitseisen moeten voldoen, is logisch. Een deel van deze eisen is opgenomen in de wet en andere regelgeving. De meeste aanbieders voldoen daaraan, dus minimale kwaliteit is een onvoldoende selectiecriterium.

Het aanbesteden brengt zowel voor gemeenten als aanbieders de nodige rompslomp met zich mee. Maar zoals ik al aangaf is aanbesteden niet meer dan het selecteren van leveranciers. Het is een procedure, de huidige (Europese) regelgeving biedt veel ruimte om op alle mogelijke manieren dat proces in te richten. Dat vraagt wel om een goede voorbereiding en goed bedenken wat je eigenlijk wilt bereiken met de aanbesteding. Helaas gebeurt dat nog onvoldoende. Een aanbesteding is inderdaad een bureaucratisch proces en geeft administratieve lasten. Maar als je meerjarige contracten sluit, dan is dat te overzien. Daarnaast geldt dat deze selectie ook nog wel ergens over gaat, namelijk het verlenen van zorg aan kwetsbare jongeren, waarmee een behoorlijk bedrag is gemoeid. Dan is het logisch dat er zorgvuldig moet worden geselecteerd. De druk om meerjarige contracten te sluiten is terecht, dan worden de kosten van de aanbesteding gespreid over meerdere jaren en hoeft er niet ieder jaar aanbesteed te worden. Dit in aanmerking genomen lijkt het erop dat met aanbesteden op zich niets mis is, zolang het maar goed wordt voorbereid en niet ieder jaar gebeurt. Hier zijn wel twee kanttekeningen bij te plaatsen. Ten eerste, geldt voor zorgaanbieders ook dat er niets mis is met aanbesteden en ten tweede, heeft die aanbesteding wel het gewenste effect: goede kwaliteit tegen een zo laag mogelijke prijs?

Gemeenten hebben door het sluiten van meerjarige contracten inderdaad niet ieder jaar van doen met een aanbesteding. Voor de aanbieders kan dat heel anders liggen. Ben je als aanbieder slechts werkzaam in één regio, dan ben je er na een succesvolle aanbesteding ook weer voor een paar jaar vanaf. Maar als je in meer regio’s werkt, dan kan er ieder jaar wel in een regio weer een aanbesteding plaatsvinden. Op die manier is er ieder jaar onrust over die aanbesteding en de vraag of er wel voldoende opdrachten zullen zijn voor een gezonde bedrijfsvoering. Het lijkt aantrekkelijk om dan al die termijnen gelijk te trekken en iedereen op hetzelfde moment te laten aanbesteden. Voor gemeenten zal dit niet zo’n probleem zijn, maar voor aanbieders wel. Die moeten nu in alle regio’s tegelijkertijd meedoen en diverse aanbestedingen tegelijk draaien. De vraag naar ondersteuning daarbij kent dan een piek en het is onduidelijk of de markt die kan leveren. Als we dit element erbij betrekken, is het aanbesteden in de kern misschien geen probleem, maar in de praktijk pakt het voor zorgaanbieders vaak anders uit.

De effectiviteit van de aanbesteding wordt bepaald door de mate waarin aanbieders inderdaad met elkaar gaan concurreren op prijs en kwaliteit. Dat gebeurt alleen als er voldoende aanbieders zijn die graag de opdracht willen hebben. Het gesignaleerde effect van het verdwijnen van aanbieders omdat ze geen opdracht hebben gekregen, waardoor de markt vanzelf ‘verdwijnt’, is lastig in kaart te brengen. Er kan wel worden gesteld dat met het uitvoeren van aanbestedingen waarbij er echt een keuze wordt gemaakt, waardoor bepaalde aanbieders zonder omzet blijven zitten en dan verdwijnen, de markt krimpt en dat daarmee de effectiviteit van het instrument aanbesteding afneemt. Voor bepaalde onderdelen van de jeugdzorg speelt al dat er feitelijk bijna geen markt meer is, waarmee het aanbesteden ook overbodig is.

Het Open House principe

Zijn er nog andere mogelijkheden voor het inrichten van de keuze van aanbieders, met behoud van de prikkels om een goede kwaliteit te leveren tegen een redelijke prijs?

Er is een sterke stroming die stelt dat je als gemeente helemaal niet moet kiezen, maar dat je de burger moet laten kiezen. Die kan heel goed bepalen wat hij nodig heeft. De beste aanbieders blijven dan over. Wachtlijsten verdwijnen, want bij een wachtlijst gaat de burger naar een andere aanbieder. Er wordt gewerkt met vaste prijzen en er wordt dus niet geselecteerd op prijs, maar op kwaliteit. Dit is het zogenaamde Open House principe. Alle aanbieders die aan minimale kwaliteitseisen voldoen worden toegelaten en krijgen een raamcontract. Op het moment dat de burger kiest, ontvangt de betreffende aanbieder van de gemeente een opdracht om zorg te verlenen. De raamcontracten kunnen een lange looptijd kennen en er kan een mogelijkheid worden geboden voor aanbieders om tussentijds in en uit te stappen. Kort samengevat biedt het Open House principe: een prikkel om te concurreren op kwaliteit, langjarige contracten en een relatief simpele aanbestedingsprocedure. Moeten we dat dan maar algemeen gaan toepassen?

Een belangrijk uitgangspunt van deze aanpak is dat de burger zelf in staat is om te kiezen. Dan is de vraag of de burger voldoende informatie heeft en deze informatie voldoende op waarde kan schatten om de juiste keuze te maken. In de diverse regio’s met een Open House is sprake van vele honderden contracten, meer dan 300 is geen uitzondering. Hoe moet je daar als burger tussen kiezen? Aanhangers van de stroming zeggen dat dit wel kan en vinden dat de gemeente moet zorgen voor de juiste informatie en dat ook aanbieders zelf moeten zorgen dat burgers voldoende informatie krijgen over wat zij doen. Zij vinden dat we de vaardigheid van de burger niet moeten onderschatten. Voor een grote groep burgers geldt dat zeker. Maar hoe zit het met de werkelijk kwetsbare burgers in een multi-problem situatie, die voor een deel hun eigen probleem niet eens onderkennen en niet zonder meer open staan voor hulp? Hoe krijgen we daar adequate hulp georganiseerd en wie kiest er dan? Als er iemand anders kiest dan de burger zelf, is het de vraag of er wel gekozen wordt voor de beste kwaliteit, want dan kunnen ook andere belangen een rol spelen. Dat is sterk afhankelijk van wie er kiest. Het positieve effect van de marktwerking is dan weer minder.

Het probleem met burgers die geen zorg willen en dus niet willen kiezen, doet zich onder meer voor in de veiligheidsketen. In dat geval kiest jeugdbescherming. En dan maar hopen dat er wat te kiezen valt, dat de noodzakelijke hulp ook echt beschikbaar is en bij voorkeur dicht in de buurt. De praktijk wijst uit dat dit niet altijd het geval is. Dit wijst er op dat de markt niet goed werkt.

Voor aanbieders brengt een Open House grote onzekerheid met zich mee. Zij moeten genoeg cliënten vinden om voldoende omzet te halen om hun kosten te dekken. Deze onzekerheid over de omzet zal het doen van investeringen en het in vaste dienst nemen van personeel beperken. Voorstanders van Open House zijn van mening dat aanbieders worden geprikkeld om hun kwaliteit te optimaliseren en om dus juist te investeren in vernieuwing, want dan zullen burgers voor de desbetreffende aanbieder kiezen. Het is de vraag of dit werkelijk zo is. En of burgers voldoende kunnen zien welke aanbieders wel investeren in vernieuwing en welke niet en of dat ook hun keuze bepaalt. Aanbieders zullen ook geneigd zijn om dure zorgvormen, waar relatief weinig vraag naar is, maar die wel de nodige investeringen vergen, af te bouwen. Hoe voorkomen we een tekort aan die zorgvormen die juist voor de veiligheidsketen van belang zijn?

Er komt nog een ander mechanisme om de hoek kijken: omdat de burger kiest en de concurrentie groot is, zullen zorgaanbieders zich gaan richten op burgers om zich daar bekend te maken en hen te overtuigen dat ze voor een bepaalde zorgaanbieder moeten kiezen. In het uiterste geval kunnen aanbieders burgers zelfs ‘een probleem aanpraten’. In diverse gemeenten zijn situaties bekend waarbij aanbieders burgers benaderden voordat zij een vraag hadden, laat staan dat ze die bij de gemeente hadden gemeld. Vervolgens stuurt de zorgaanbieder de burger naar de gemeente om de hulpvraag te stellen en te kiezen voor de betreffende aanbieder. Sterker nog, met enige regelmaat schuift deze zorgaanbieder aan bij het keukentafelgesprek. Dat laatste kan een gemeente wel blokkeren, maar het kiezen voor een aanbieder wordt lastiger. Er is namelijk altijd nog de optie van het Pgb. Door deze handelwijze treedt concurrentievervalsing op. Tevens wordt door deze praktijken de vraag opgejaagd en daarmee de kosten.

Voorstanders van Open House onderkennen dit probleem, maar vinden vooral dat gemeenten dit, door het goed inrichten van het proces van de toegang, prima kunnen ondervangen. Dat is op zich waar, maar dat dit leidt tot veel extra bureaucratie voor gemeenten en burgers wordt er niet bij verteld. De concurrentievervalsing valt niet helemaal weg te nemen en maakt dat steeds meer aanbieders burgers actief gaan benaderen. Geld voor de zorg gaat nu in promotie zitten.

Voorstanders van Open House roemen vooral de vernieuwingskracht van kleine aanbieders die alle kans krijgen om te starten als zorgaanbieder en met hun creativiteit de vernieuwing in de hele zorg aanjagen. In veel regio’s melden zich inderdaad gedurende de looptijd van de aanbesteding nieuwe, (zeer) kleine aanbieders, valt te horen op bijeenkomsten over inkoop. Van lang niet alle nieuwe aanbieders kan echter worden gezegd dat ze ook werkelijk iets nieuws doen. In een dergelijke situatie moet de markt zijn werk doen, burgers kiezen dan simpelweg niet voor deze aanbieders. Dat gebeurt ook, veel aanbieders krijgen geen cliënten en stoppen weer. Waarbij het de vraag is of dit komt doordat ze niet vernieuwend waren of omdat er simpelweg te veel keus is, waardoor de vernieuwing niet werd opgemerkt en weer verloren ging.

Een ander probleem ontstaat doordat kleine aanbieders niet alle zorg kunnen leveren. De complexe casussen blijven veelal over voor de grotere aanbieders die met verschillende disciplines en kennis in huis vanuit verschillende invalshoeken kunnen kijken. Dat zijn nu net de duurdere casussen. Uit kostprijsonderzoeken in diverse regio’s blijkt dat voor een gezonde bedrijfsvoering een goede mix van lichte en zwaardere gevallen nodig is. Dit komt doordat de vaste tarieven zijn gebaseerd op een ‘gemiddelde’ cliënt. Lichtere cliënten leveren een voordeel op, zwaardere een nadeel. Bij een goede mix vallen voor- en nadelen tegen elkaar weg. Dat wordt erg lastig als alle lichte gevallen naar de kleine aanbieders gaan. En dus moet er door de grote aanbieders strak worden gestuurd op de kosten om het met de vaste tarieven te kunnen redden. De ruimte voor vernieuwing wordt dan minimaal en de kwaliteit neemt af naar het niveau dat voor het vaste tarief te realiseren is. Of die kwaliteit voldoende is, is onduidelijk.

Conclusie

Uit het voorgaande blijkt dat zowel aan een ‘echte’ aanbesteding als een aan Open House-constructie de nodige nadelen kleven. Andere opties zijn (nog) niet bekend. Wat moet er dan gebeuren? Stoppen met aanbesteden? Hoe selecteren we dan met welke leverancier we aan de slag gaan? In diverse gemeenten en regio’s is er ervaring met monopolisten. Je bent niet tevreden over een leverancier, maar je kunt nergens anders heen. Zelfs als er meer aanbieders zijn, die wel allemaal financiering krijgen, valt er een belangrijke prikkel weg, juist omdat die aanbieders zeker zijn van financiering. Willen we dat echt? Hebben we voldoende alternatieve prikkels om aanbieders te laten blijven vernieuwen en goed op de kosten te letten? En hoe moet het dan met nieuwe initiatieven?

Laten we niet direct het kind met het badwater weggooien en ons nog eens rustig bezinnen hoe opdrachtgevers hun rol als marktmeester willen en kunnen vervullen. Want dat aanbesteden is vervelend en brengt lasten met zich mee, maar we hebben ook nog niet zomaar een goed alternatief.

Bronnen

• Groot, W., Jansen, E. en R. Klaar, ‘Hoe de financiën in de jeugdhulp op orde te krijgen’, TPC 17(2), p. 20-25.
• Kamerbrief Inkoop en Aanbesteden Sociaal domein d.d. 4 juli 2018, kenmerk 137226-178418-WJZ.
• Evaluatie Jeugdwet, Kamerstukken II 2017-2018, 34880 nr. 1.

Ir. F.B. Roetering CPC, is Senior Adviseur bij InterPactum adviesbureau voor Inkoop en regionale samenwerking.