Hoe de financiën in de jeugdhulp op orde te krijgen

Deze vraag wordt in een interview met interim-managers Wouter Groot en Rock Klaar beantwoord, vanuit hun ervaringen bij verschillende aanbieders van jeugdhulp en bij gemeenten. Aan de hand van een concrete casus wordt een inkijkje in de problematiek gegeven die de soms kritieke financiële situatie bij aanbieders en bij gemeenten naar hun idee verklaart. Dit artikel sluit af met enkele mogelijke oplossingen, vanuit zowel bedrijfsmatig als politiek-bestuurlijk perspectief.

Wie houdt wie nu voor de gek?

Interessante en goede vraag, zie je Klaar en Groot denken. ‘Waarom is die vraag niet eerder gesteld en beantwoord door politiek Den Haag of door bijvoorbeeld VNG of Jeugdzorg Nederland? Iedereen begrijpt toch direct dat je een transitie van deze omvang niet zonder problemen kunt doorvoeren als je die gepaard laat gaan met een budgetkorting van 15% in de eerste drie jaar! Daar hoef je niet voor gestudeerd te hebben. Overigens kan ik me herinneren dat menig meer en minder gerespecteerde deskundige daarvoor heeft gewaarschuwd. Je kunt er dus van uitgaan dat dit door het kabinet met voorbedachten rade is besloten.’

Na deze inleidende vraag vertellen beide heren hun verhaal en nemen ons mee in de financiële wereld rond de jeugdhulp.

Zij zijn verbaasd dat noch vanuit Jeugdzorg Nederland, noch vanuit VNG de problematiek niet eerder serieus is geëscaleerd. ‘De noodklok is niet geluid, althans wij hebben hem de eerste jaren na invoering van de decentralisatie niet luid horen klinken. Natuurlijk is het lastig om te gaan schreeuwen dat het niet uit kan als je financieel nog niet direct omhoog zit en de impact van de veranderingen in het stelsel nog niet kunt overzien. Bovendien is dat roepen tegen dovemans oren.’ En daar zit volgens beide interim-managers een belangrijke kern van het probleem. Het lijkt op het verhaal van de nieuwe kleren van de keizer: iedereen weet dat het niet deugt en toch doen ze allemaal mee.

Waar gaat het precies mis?

Groot reageert direct: ‘Het ging al mis bij het initiële besluit van het kabinet om geen transitieperiode af te spreken en geen transitiebudget ter beschikking te stellen. Het kabinet heeft deze transitie doorgevoerd in de wetenschap dat er problemen zouden ontstaan. Dit lijkt te worden ondersteund door het besluit tot benoeming van de Transitie Autoriteit Jeugd (TAJ). Een soort EHBO-post, met een budget van € 200 miljoen, voor Jeugdhulporganisaties die door de transitie in liquiditeitsproblemen komen. Een doekje voor het bloeden, zoals later snel zal blijken.’

‘In eerste instantie leek er nog niet veel aan de hand’, vult Klaar aan. ‘Het aantal verzoeken bij de TAJ in het eerste jaar lag betrekkelijk laag en na twee jaar was slechts € 60 miljoen van het budget ingezet.’ Dit wil volgens beide heren niet zeggen dat er geen tekorten ontstonden in de branche. De meeste organisaties voor jeugdhulp wisten dit echter uit hun financiële reserves te dekken, waardoor het tekort in eerste instantie onder de radar van de TAJ en het kabinet bleef. Daarbij speelde mee dat diverse bestuurders van jeugdzorgorganisaties vertrouwden op de gesprekken met en de toezeggingen van wethouders om elkaar ‘vast te houden’ als het nodig zou zijn. Zich niet realiserend dat het zo’n vaart zou gaan lopen. Na twee jaar begon de boeggolf aan financiële tekorten door te zetten vanuit zorgaanbieders, die noodgedwongen hun problemen ook neerlegden bij gemeenten. Al dan niet met verzoeken om rechterlijke uitspraken betreffende besluiten van gemeenten over de contractering van de zorg en de toegepaste tarieven.

Kort gezegd, beide heren vinden dat gemeenten niet goed waren toegerust voor hun nieuwe taken en dat aanbieders onvoldoende waren voorbereid op deze majeure transitie. Klaar: ‘Een grondige analyse over de (omvang van de) effecten ontbrak.’

Aan de hand van de bovenstaande casusbeschrijving wordt door Klaar en Groot een nadere toelichting gegeven.

Hoe komt dat?

De vraag hoe deze situatie is ontstaan kan niet met één kort antwoord worden afgedaan, volgens Klaar en Groot. In 2014, voor de decentralisatie, zijn de ambities bij gemeenten hooggestemd, evenals de mate van frustratie over de versnippering in het jeugdhulp-landschap.

Een greep uit het aantal factoren dat een rol speelt bij deze ontwikkelingen.

Gemeenten zijn – naar het voorbeeld van eerdere decentralisaties – op regionaal niveau samenwerkingsverbanden aangegaan. Op zichzelf heel goed, echter in de dagelijkse praktijk blijken deze samenwerkingsverbanden onbeheersbaar, omdat er geen landelijke uniforme regels zijn afgesproken over de wijze waarop deze verbanden intern en extern functioneren. Daardoor bestaan tussen samenwerkingsverbanden verschillen en hebben individuele gemeenten alle vrijheid een eigen invulling te geven aan de uitvoering. Dit met alle negatieve gevolgen van dien voor contractbeheer, hulpverlening, resultaten en administratieve lasten.

Daarbij speelt dat regionale samenwerkingsverbanden moeite hadden om de aanbieders te betrekken bij de voorbereiding op en de introductie van het nieuwe stelsel. Dat is ook geen sinecure: verschillende gemeenteraden binnen de regio hebben eigen beleids- en uitvoeringswensen en daarnaast is er nog eens een veelvoud aan aanbieders met ieder een eigen professionele inbreng, goed bedoeld opportunisme en eigen belang. En laten we niet uit het oog verliezen dat de organisatie van de jeugdhulp op dit punt ook al voor 2015 te wensen overliet. Probeer daar maar eens een duidelijk doordacht uitvoeringsbesluit voor te maken. Ergo, de bij het voorbeeld genoemde prijsstellingen zijn gebaseerd op data uit de periode van voor 2015. Dat was juist de periode waarin de kosten te hoog opliepen, waardoor de noodzaak werd geboren om te decentraliseren. Het is dus gemakkelijk in te zien dat, wanneer je oude behandelingsnormen als uitgangspunt kiest en je gelijktijdig 15% wilt bezuinigen, het ergens gaat knellen.

Een ander aspect, volgens Klaar en Groot, is dat aanbieders zeer kort voor de stelselwijziging zijn geïnformeerd en op de hoogte gebracht over de spelregels, voor zover de exacte ins en outs al bekend waren. Het gevolg hiervan is dat in heel het land jeugdhulporganisaties te maken hebben gekregen met enorme systeem-technische uitval bij de betaling van hun declaraties. Aanbieders moesten dikwijls vier tot zes maanden wachten voordat zij betaald kregen voor geleverde hulp. In sommige gevallen is gewerkt met voorschotten om te voorkomen dat aanbieders zouden omvallen. In andere gevallen leverde het bij aanbieders een acuut liquiditeitsprobleem op wanneer daartoe geen voorzieningen waren getroffen.

Een andere belangrijke factor die meespeelt bij de financiële problemen bij aanbieders is dat diverse gemeenten probeerden de kosten voor jeugdhulp te drukken door de duur en omvang van de behandeling (beschikking) te beperken, zonder dat zij dat met inhoudelijke gronden konden onderbouwen. Het effect daarvan was dat gemeenten in verschillende situaties – al dan niet terecht en met of zonder juridische interventie – zijn teruggefloten. We zien nog steeds in regio’s de nabevingen van de schrikgolf die dit teweeg heeft gebracht.

Aanbieders, op hun beurt, weten de ruimte binnen de toewijzing van de gemeente maximaal in hun voordeel uit te nutten, zonder dat dit op inhoudelijke gronden nodig is. Met als gevolg dat gemeenten worden geconfronteerd met enorme kostenstijgingen, die niet makkelijk inhoudelijk kunnen worden weerlegd.

Verder treffen wij in de bedrijfsvoering van aanbieders een tendens aan uit het verleden, waarbij de neiging bestaat om de vergoeding voor een behandeling volledig op te maken: aanbieders rekenen het bedrag terug naar het aantal dagen of uren dat zij kunnen inzetten. Dus aanbieders gaan eraan voorbij wat er in het specifieke geval werkelijk nodig is. Professionals worden standaard ingepland en ingezet op basis van de vergoeding. Aangezien vergoedingen veelal zijn vastgesteld op gemiddelden, betekent dit dat het budget voor de hulp bij ongeveer 50% van de cliënten uit kan of overhoudt en in ongeveer 50% van de gevallen tekortschiet, aldus Groot en Klaar. ‘Zet je dus standaard in op het gemiddelde, dan kom je over de gehele populatie geheid tekort, met als gevolg veel onbetaalde wel geleverde zorg bij aanbieders en/of flinke begrotingsoverschrijdingen bij gemeenten.’

Wat moet er anders?

Een logische vervolgvraag is dan wat er moet veranderen. Klaar en Groot beantwoorden deze vraag vanuit zowel bedrijfsmatig als vanuit politiek-bestuurlijk perspectief.

Met het oog op bedrijfsvoering noemen zij een aantal, in hun ogen, belangrijke verbeteringen die moeten worden doorgevoerd.

Cliënt-specifieke benadering

Zoals in de bedrijfsvoering van diverse andere zorgbranches al jarenlang gemeengoed is, zou ook de sturing in de jeugdhulp op cliëntniveau moeten worden ingericht. Dit geldt op twee dimensies. Zet in op wat voor de specifieke cliënt nodig is en niet op wat wordt vergoed. En kijk daarbij tevens naar wat redelijkerwijs het behaalde resultaat kan zijn binnen de gestelde (financiële) ruimte en niet naar wat idealiter het hoogst haalbare is. Dit betekent concreet een bedrijfsvoering die stuurt op individuele dossiers en voorts dat niet per se wordt doorbehandeld tot een 9 of 10, waar een 5,5 of 6 ook goed genoeg kan zijn. Ook is het belangrijk dat teamleiders hun cliënten zeer frequent volgen ten aanzien van de progressie op de te bereiken doelstellingen. ‘We hebben regelmatig gezien dat de jeugdigen binnen een groep als een homogene groep worden behandeld, zonder specifieke aandacht voor de individuele achtergrond en behoeften. Daardoor gaat veel effectiviteit van de behandeling en begeleiding verloren,’ aldus Groot en Klaar.

Logistieke planning

Zorg ervoor dat je als organisatie goed zicht hebt op de beschikbare capaciteit (plekken, medewerkers, deskundigheden) en communiceer dit ook goed met de regio(partners). Dit bevordert de samenwerking met partners. Hierdoor wordt, waar mogelijk, ‘afschalen’ naar een lichtere behandeling of begeleiding eerder realiseerbaar en, waar nodig, opschalen bereikbaar. Ook als dat voortijdig of buiten de eigen organisatie nodig is. Hiermee wordt onnodige zorg (en kosten) voorkomen en worden extra middelen ingezet waar dat echt nodig is.

Nieuwe generatie controllers

De vorige generatie controllers in de jeugdhulp was vooral gericht op het verantwoorden van kosten, de zogenoemde financial accounting (achteruit kijken). Vandaag de dag is veel meer noodzaak en behoefte aan deskundigheid op het gebied van management accounting en business control. Controllers moeten in staat zijn om mee te denken over cliënt-specifieke monitoring en (bij)sturingsinformatie. Ook moeten zij veel sterker de vertaling kunnen maken naar functionele specificaties die nodig zijn voor de proces(inrichting) en de (administratieve) systemen.

Financiële planning

Gelet op de ontbrekende vanzelfsprekendheid dat alle inspanningen direct, volledig of met voorschotten worden betaald, is financiële planning, inclusief cashflow-bewaking en werkkapitaal-voorziening, cruciaal geworden voor de continuïteit van jeugdhulpaanbieders.

De voorliggende maatschappelijke problematiek in de jeugdhulp is een gezamenlijke verantwoordelijkheid

Ook tijdige en correcte declaraties, herleidbaar tot op individueel cliëntniveau is essentieel, zeker in die gevallen dat een groot deel van de geleverde hulp pas wordt betaald wanneer de afgesproken resultaten zijn gerealiseerd. Deze beweging kennen we al uit andere zorgbranches, zoals de GGZ. De geleerde lessen daar kunnen relatief eenvoudig worden geadopteerd.

Opleidingen

In zijn algemeenheid geldt dat zorgopleidingen zich veel meer bewust moeten zijn van de bedrijfseconomische component en de zakelijke aspecten van het vak. Dit zou naar inzicht van Klaar en Groot meer en beter in het curriculum van relevante opleidingen moeten worden opgenomen. De huidige opleidingscurricula (gedragswetenschapper, pedagogisch medewerker, enzovoort) zijn nu vooral gericht op maximaal behandelresultaat en niet op economisch optimaal behandelen.

Deskundigheidsniveaus beter alloceren

Het is de heren opgevallen dat het opleidingsniveau van medewerkers op de zwaarste zorggroepen (residentieel en gesloten jeugdhulp) gemiddeld lager is dan het opleidingsniveau van de jeugdhulp voor de lichtere doelgroepen (ambulant). Dit veroorzaakt verhoogde risico’s voor de professionals en cliënten met alle negatieve bijkomende consequenties. Dit kan sterk worden gereduceerd door een betere mix van de ingezette deskundigheid, afgestemd op de complexiteit van de doelgroep en de afgeleide hulpvraag. De veiligheid van medewerkers en cliënten wordt hiermee verbeterd.

Naast deze meer op bedrijfsvoering gerichte verbeteringen, worden door Groot en Klaar ook enkele politiek-bestuurlijke verbeteringen opgesomd.

Gezamenlijke beleidsontwikkeling

De praktijk laat zien dat ten tijde van de decentralisaties gemeenten prachtige vergezichten bedachten met even zo prachtige slogans als ‘Eigen kracht, eigen regie, zelf doen en samen’ en ‘Systeemaanpak hanteren in multiprobleem situaties: 1 gezin, 1 plan, 1 budget, 1 verantwoordelijke in multidisciplinaire hulp- en dienstverlening’. Ondanks het feit dat gemeenteambtenaren en jeugdzorgmanagers elkaar goed begrijpen, heeft de vertaling naar het echte primaire proces nog niet voldoende plaatsgevonden. Gemeenten en aanbieders zouden meer gezamenlijk kunnen optrekken bij het doorgronden van de betekenis van het beleid voor het zorgproces. Andersom moeten zorgverleners begeleid worden om te doorgronden wat het beleid van hen vraagt. Professionals (aanbieders) zijn immers de aangesproken partij in de driehoek van gemeente – hulpbehoevende – zorgprofessional, die door inhoudelijke vernieuwing van behandeling de jeugdhulp betaalbaarder kunnen en zouden moeten maken. Dit is in essentie de enige juiste vraag aan zorgprofessionals in deze gedeelde uitdaging. De juiste wijze van organiseren volgt daar dan op.

Een landelijke set van jeugdzorgproducten

De afgelopen vier jaren hebben de verschillende regio’s hun eigen producten gedefinieerd. In veel gevallen werd het aantal van grofweg achtduizend producten teruggebracht met een factor honderd (dus naar circa tachtig producten). Wat voor enorme problemen zorgt is dat iedere regio zo zijn eigen productdefinities heeft bedacht. Soms hebben deze eenzelfde benaming, maar hebben zij dan een andere inhoud. Voor jeugdzorgaanbieders die meerdere regio’s bedienen is dat een enorme belasting. Het kan voorkomen dat binnen een vestiging jeugdigen zitten die uit drie verschillende regio’s komen. In de drie regio’s gelden verschillende productdefinities die elkaar voor een deel inhoudelijk overlappen en verschillende vergoedingen kennen. Dit is qua automatisering heel ingewikkeld en qua kostprijsbeheersing complex. Ook zijn afspraken over meer- en minderwerk per regio anders en kan de striktheid van het handhaven zelfs per gemeente binnen een regio verschillen. Door de regio’s is al veel geïnvesteerd in hun eigen werkwijze en is er eigenlijk geen weg meer terug. Wij zijn er echter van overtuigd dat ten behoeve van beperking van de administratieve lasten en concentratie van energie op dat waar het echt om gaat (aandacht voor cliënten en goede hulp) een landelijke set van productdefinities noodzakelijk is. Misschien dan toch maar ten halve keren...?

Professionaliseer opdrachtgeverschap

De gemeente in de rol van opdrachtgever voor jeugdhulp moet nog een behoorlijke verbetering doormaken. Maak hiervoor landelijk geldende standaarden en instrumenten. Dat geldt voor de contractering (al dan niet in regioverband), de rolverdeling (regionaal versus lokaal) en taakopvattingen, het accountmanagement en de administratieve afwikkeling. Niet in de laatste plaats geldt hier een verbetering door standaardisatie van contracten en duidelijke formulering van de inhoud (SMART). Dit zal de beheersbaarheid enorm doen verbeteren en de risico’s op opportunistisch, maatschappelijk inefficiënt gedrag van individuele actoren verminderen.

Brancheverenigingen samen optrekken

De voorliggende maatschappelijke problematiek in de jeugdhulp (sociaal domein) is een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Dit zou je dan ook veel meer als zodanig moeten aanpakken. Bijvoorbeeld in geval van landelijke ontwikkelingen, waarbij jongeren om inhoudelijke en financiële redenen eerder worden overgeplaatst vanuit het domein Veiligheid & Justitie naar Jeugdwet (domein VWS). Om te voorkomen dat dit verzandt in verplaatsen van de problematiek zouden bijvoorbeeld VNG en Jeugdzorg Nederland samen moeten optrekken richting ministeries om (een deel van) het budget bij Veiligheid & Justitie over te hevelen naar de Jeugdwet. Het leidt immers tot een toename van de instroom van (zware) cliënten in de (gesloten) jeugdhulp.

Openheid

Een belangrijke verbetering betreft het delen van de problematiek waarmee aanbieders worstelen met gemeenten, en omgekeerd: dat gemeenten hun dilemma’s delen met aanbieders. Dit alles vanuit het adagium: ‘om mee te kunnen denken, moet je eerst mee weten’. Denk hierbij aan uitdagingen over vastgestelde beperkte budgetten in combinatie met allocatie en inrichting van functies, zoals toegang, diagnostiek en preventie. En vanuit aanbiederszijde de inrichting van de AO/IC in combinatie met verschillende regimes, personeelskrapte, sturen op gemiddelden, aanbesteding, wijziging van financiering, resultaatsturing, cliëntsturing, prijscalculaties, enzovoort (zoals Drentse gemeenten en aanbieders doen). Veel te vaak wordt geroepen: ‘daar gaan zij niet over’ of ‘daar weten zij niets van’. Dat is echt niet meer van deze tijd en, belangrijker, het zijn gemiste kansen.

Wat is jullie conclusie?

‘Bezint eer ge begint!’ Dat geldt volgens Groot en Klaar voor het kabinet en natuurlijk ook voor gemeenten en aanbieders. Terecht wordt geroepen dat aanbieders moeten transformeren, echter geldt dat niet evenzogoed voor gemeenten en het kabinet?

Drs. W.D. Groot MBA is medeoprichter van en managing partner bij Public­impact, dat zich richt op organisaties met een maatschap­pelijke opdracht. Drs. E.H. Jansen RA CPC MCM is organisatie­adviseur, docent en onderzoeker bij de Universiteit van Amsterdam en de Erasmus Universiteit Rotterdam. R.P.V. Klaar MPA CPC is eigenaar van Klaar advies & interim management.