Leren van de Onderzoeksraad voor Veiligheid?
2 december 2019 om 12:50 0 reacties
De Onderzoeksraad voor Veiligheid doet onder meer onderzoek naar ongevallen en gebeurtenissen waarin de veiligheid van burgers centraal staat (zie het kader). Hoewel deze onderzoeken plaatsvinden na de voltrekking van de gebeurtenis is het voor de publieke controller interessant om te weten welke lessen er op het gebied van risicobeheersingsmanagement te trekken zijn. In dit artikel wordt verslag gedaan van een gesprek met Marjolein van Asselt over veiligheidsrisico’s en wat de public controller kan leren van de ervaringen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
De onderzoeken van de Onderzoeksraad voor Veiligheid
Hoewel de harde kern van de onderzoeken door de Onderzoeksraad voor Veiligheid van oudsher ligt bij de fysieke veiligheid (luchtvaart, scheepvaart, railverkeer en industrie) heeft de Onderzoeksraad de bevoegdheid onderzoeken te starten naar alle soorten veiligheidsongevallen. De kwalificatie of er sprake is van een ongeval maakt de Onderzoeksraad zelf. Ministers, burgemeesters en commissarissen van de Koning kunnen wel een verzoek tot onderzoek doen, maar de Onderzoeksraad maakt daarbij zijn eigen afweging en kan een verzoek gemotiveerd afwijzen.
Bij zijn onderzoeken, zoals naar het instorten van het dak van de parkeergarage in Eindhoven, onderzoekt de Onderzoeksraad welke keuzes er bij het ontwerp en de uitvoering zijn gemaakt en hoe dit is gebeurd. Verder is er aandacht voor de wijze waarop met de keuzes en de risicosignalen wordt omgegaan. Een aspect dat hierbij wordt meegenomen, betreft de afspraken rond het risicobeheersingsmanagement. Is er een verkenning gemaakt van risico’s en wie neemt welke beslissingen over de risico’s en is men zich wel goed bewust welke risico’s worden gelopen? Zijn in de loop van het project ook updates gemaakt van de risico’s en is de risicoanalyse aangepast aan de gewijzigde werkwijze?
Onderzoeksraad voor Veiligheid
De Onderzoeksraad voor Veiligheid is een zelfstandig bestuursorgaan en opereert onafhankelijk van de Nederlandse overheid en andere partijen. De Onderzoeksraad besluit zelf welke voorvallen en onderwerpen worden onderzocht. Hierbij richt de Onderzoeksraad zich voornamelijk op die zaken waarbij burgers voor hun veiligheid afhankelijk zijn van andere partijen, zoals de overheid, bedrijven of instellingen.
De Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzoekt zowel concrete voorvallen als bredere veiligheidsvraagstukken en onveilige situaties die geleidelijk ontstaan. Met het onderzoek worden niet alleen directe oorzaken achterhaald, maar ook structurele veiligheidstekorten en bestuurlijke processen die van invloed zijn op de veiligheid. Het doel van alle onderzoeken is om te leren van voorvallen en aanbevelingen te doen om de veiligheid te verbeteren. De onderzoeken van de Onderzoeksraad gaan niet in op schuld of aansprakelijkheid.
De Onderzoeksraad is bevoegd om onderzoek te doen op/in nagenoeg alle terreinen en sectoren. Naast voorvallen in de luchtvaart, op het spoor, en in de (petro)chemische industrie, onderzoekt de Onderzoeksraad bijvoorbeeld ook voorvallen in de bouwsector en de gezondheidszorg en militaire voorvallen bij Defensie. Ook kan de Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzoeken op welke wijze partijen in Nederland omgaan met voorvallen in het buitenland waarvan de gevolgen zich uitstrekken tot Nederland. In een aantal gevallen is de Onderzoeksraad zelfs verplicht onderzoek te doen. Internationaal gezien heeft de Onderzoeksraad een rol in het uitvoeren van veiligheidsonderzoek op basis van internationale verdragen en Europese wetgeving. Waar nodig werkt de Onderzoeksraad samen met buitenlandse onderzoeksinstanties. Voorbeelden van onderzoeken en rapporten zijn te vinden op de website van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
De Onderzoeksraad voor Veiligheid doet niet alleen onderzoek naar bouw- of fysieke projecten, maar ook bijvoorbeeld naar de vonkenregen bij de vuurstapel op oudjaar in Scheveningen. Hier wordt niet alleen naar het technische aspect gekeken, maar ook naar de wijze waarop beslissingen zijn genomen die tot de situatie hebben geleid waardoor de vonkenregen mogelijk was.
Onderzoeken naar de faillissementen van ziekenhuizen, de opkomende voedselveiligheidsrisico’s, de Anne Faber-casus en het opvolgingsonderzoek MH17 zijn voorbeelden van het brede scala van onderzoeken door de Onderzoeksraad.
Werkwijze Onderzoeksraad voor Veiligheid
Laat op voorhand duidelijk zijn, stelt Van Asselt, dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid zich niet primair richt op risicoanalyses. ‘De Onderzoeksraad voor Veiligheid is geen risk assessor. De Onderzoeksraad doet onderzoek met als doel ervan te leren. De Onderzoeksraad kijkt in zijn onderzoeken of er voor aanvang van een project überhaupt afspraken zijn gemaakt over het risicobeheersingsmanagement. Zeker zo belangrijk is dat tijdens de uitvoering van het project wordt gevolgd of er wijzigingen in het ontwerp zijn aangebracht en of er dan een herziening van de risicoanalyse is uitgevoerd. Wie neemt welke beslissingen over risico’s?’
Marjolein van Asselt
Prof. dr. ir. Marjolein B.A. van Asselt is een van de drie permanente raadsleden van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, naast voorzitter ir. Jeroen Dijsselbloem en prof. dr. mr. Stavros Zouridis. Zij is tevens hoogleraar Risk Governance aan de faculteit Cultuur- en Maatschappijwetenschappen van de Universiteit Maastricht. Van januari 2008 tot juli 2014 was zij raadslid van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.
Van Asselt studeerde informatica en wijsbegeerte van wetenschap, technologie en samenleving aan de Universiteit Twente. Van 2005 tot 2010 was ze lid van De Jonge Akademie van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW) – zij zat in het eerste bestuur.
Wat ten aanzien van het aspect risico’s opvalt is, volgens Van Asselt, dat ‘organisaties in het algemeen moeite hebben met risico’s die worden gekenmerkt door een kleine kans, maar met een groot (potentieel) effect. Dit betreft situaties die worden ingeschat als een situatie die onwaarschijnlijk is – soms wordt onwaarschijnlijk gelijkgesteld met onmogelijk – maar die een groot effect kunnen hebben. In dergelijke situaties schieten de gebruikelijke technieken voor risicoanalyse vaak te kort. Risico’s worden namelijk regelmatig ingeschat op basis van frequenties in het verleden en dat is niet altijd een goed instrument voor potentieel grote rampen.’ Als voorbeeld noemt Van Asselt de aanvaring van de tanker met de stuw in Graven. De kans op een dergelijke aanvaring is klein, maar niet geheel afwezig.
Risicobeheersing
Van Asselt legt de relatie tussen de ervaringen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid en de risicobeheersing door controllers als volgt: ‘Zoals eerder gezegd is er een blinde vlek voor risico’s met een kleine kans en een groot effect. De frequentie van het optreden van dergelijke risico’s is laag, ook vanuit statistisch gezichtspunt. Daardoor dreigen dergelijke risico’s te vroeg van de radar te verdwijnen en denkt men er niet meer over na. Hierdoor ben je niet voorbereid dat er wel iets aan het gebeuren is met als gevolg dat je niet optimaal bent voorbereid als het wel gebeurt. Dit soort risico’s is wel een blinde vlek.’
De Onderzoeksraad voor Veiligheid ziet dit bij veel onderzoeken terug. De boodschap is dan ook ‘Al kun je dergelijke risico’s niet goed vatten, je moeten er wel over na blijven denken! Zeker omdat de tools voor risk assessment hiervoor vaak tekortschieten.’ De impact, als een dergelijke risico zich manifesteert, is naar de ervaring van de Onderzoeksraad, heel groot. ‘Niet alleen voor de nabestaanden, maar ook voor collega’s, direct betrokkenen en voor de organisatie.’
Van Asselt benadrukt dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid constateert dat ‘risico’s soms op een te klassieke manier zijn ingeschat of niet is gekeken naar veranderende omstandigheden. Ook komt het voor dat risico’s wel goed zijn geïdentificeerd, maar er niet goed op is geacteerd of dat er onvoldoende handelingsperspectief was.’
De Onderzoeksraad signaleert dat aandacht voor risico’s met een kleine kans en een groot effect vaak wordt weggedrukt omdat het tijd en geld kost, terwijl de kans klein wordt geacht dat het zich voordoet. Zeker de leiding van een organisatie moet hierop bedacht zijn en de controller dient hier aandacht aan te besteden. De controller kan gebruikmaken van de rapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid om te voorkomen dat de organisatie in een dergelijke situatie verzeild raakt.
In die rapporten is de chronologie van het ontstaan van de incidenten beschreven en ze laten duidelijk zien waar het mis is gegaan en op welke situaties je bedacht moet zijn. ‘Uit de onderzoeken van de Onderzoeksraad voor Veiligheid komt regelmatig naar voren dat het optreden van een risico vaak een cumulatie is van voorgaande beslissingen. In dat proces zijn de nemers van die beslissingen zich vaak niet bewust van de mogelijke gevolgen van hun beslissing, anders hadden zij wel andere keuzes gemaakt.’ Van Asselt noemt als voorbeeld het ongeval met de monstertruck in Haaksbergen. ‘Daar was het probleem dat de risico’s met betrekking tot de veiligheid bij vergunningverlening zoek waren geraakt. Veel gemeenten hebben met deze conclusie in de hand hun processen van vergunningverlening dan ook herzien.’
Het is de ervaring van de Onderzoeksraad dat er vergaande consequenties verbonden zijn aan het optreden van risico’s. Niet alleen wordt een organisatie geconfronteerd met een onderzoek dat door de betrokkenen als een zwaar proces wordt ervaren. Vaak leidt het tot een mediastorm waar je als organisatie niet op zit te wachten. Maar ook op persoonlijk vlak zijn er consequenties. ‘Als het een keer misgaat, denkt je dan nog hetzelfde over de omgang met risico’s en denk je dat je jouw nonchalance kunt verantwoorden.’ Een public controller kan en moet die vragen stellen binnen de organisatie.
Risicobeheersingsmanagement
In de opleiding voor public controller wordt uiteraard aandacht besteed aan het risicobeheersingsmanagement. Naast de methoden en technieken die aan de orde komen, wordt ook veelal gesteld dat niet alle risico’s vooraf bekend kunnen worden geacht. Het probleem van de ‘Black Swan’ is daar de exponent van. Van Asselt stelt evenwel ‘dat dit jou niet ontslaat van de noodzaak daar als controller toch over na te denken. Je moet je afvragen wat je wel en niet hebt afgedekt en wat je handelingsperspectief is voor wat niet is afgedekt. En of je in staat bent te herkennen dat je in zo’n situatie gekomen bent of zou kunnen komen. Dit is ook voor bestuurders een kritische vraag, want het gaat uiteindelijk toch om de continuïteit en de bestaansreden van de organisatie.’
Voor de public controller is het een uitdaging hoe de informatie over risico’s en risico assessment en risicobeheersing bespreekbaar te maken binnen de organisatie. Hoe maak je van de risicoanalyses en de daarbij gebruikte tabellen en grafieken zodanige bestuurlijke urgente vragen dat niet alleen de ‘risico techneuten’ ermee uit de voeten kunnen, maar dat het gesprek aan de bestuurstafel ook op een goede wijze kan worden gevoerd. Dit mag volgens Van Asselt best leiden tot enig ongemak. Het gesprek moet gaan over de risico’s met een groot effect, ongeacht de kans.
Wat kunnen controllers leren van de Onderzoeksraad om risico’s tastbaar te maken voor hun organisatie?
De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft veel onderzoeken gedaan en daarvan zijn rapporten beschikbaar die betrekking hebben op vele terreinen die voor de public controller relevant kunnen zijn. In deze rapporten zijn beschrijvingen opgenomen over het verloop van de processen die uiteindelijk hebben geleid tot het ongewenste effect, het ongeval. Er zijn veel voorbeelden te halen uit de rapporten die tastbaar zijn om de alertheid van de controller aan de voorkant van risicosituaties te vergroten. Van Asselt stelt: ‘Door eens naar rapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid te kijken en te zien hoe dergelijke processen verlopen, kan de public controller belangrijke inzichten krijgen over risicobeheersing. Dit vraagt meer dan alleen naar de aanbevelingen van de rapporten of naar de animaties op de website te kijken.’
Naast de analyse van de oorzaken geven de rapporten een goede reconstructie van hoe de bijbehorende besluitvormingsprocessen gaan. ‘Kennisnemen van het verloop van dit soort processen helpt bij het herkennen van dergelijke processen in de eigen organisatie van de public controller’, aldus Van Asselt. ‘Hierdoor kunnen alarmbellen gaan rinkelen hoe het in de eigen organisatie gaat. Stel jezelf de vraag: wij gaan nu iets nieuws doen, of we doen iets anders dan gebruikelijk. We denken dat we iets simpels gaan doen, maar is het dat wel? Hebben we in dergelijke situaties wel op de goede momenten de risico’s afgewogen?’
De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft in 2012 een meta-onderzoek gedaan op de uitgebrachte rapporten om rode draden te ontdekken. Bepaalde thema’s komen uit de verschillende rapporten naar voren. Ook intern wordt met enige regelmaat gezocht naar leidende thema’s en rode draden.1
Afsluiting
Aan het eind van het gesprek ontstaat het idee om eens verder te kijken naar de mogelijkheid om op basis van de rapporten en ervaringen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid te kijken naar mogelijkheden om aspecten rond veiligheidsrisico’s tastbaarder te maken en voor het voetlicht te brengen voor public controllers. Ook omgekeerd kan de public controller een bijdrage leveren aan risicobeheersing.
Drs. E.H. Jansen RA CPC MCM is organisatieadviseur, docent en onderzoeker bij de Universiteit van Amsterdam en de Erasmus Universiteit Rotterdam.
Noot