Minder lasten, minder grip

Voor aanbieders van zorg binnen het sociaal domein is het ingewikkeld geworden om verantwoording af te leggen voor ontvangen middelen en de hiervoor geleverde zorg. De standaarden uit het programma i-Sociaal Domein verlichten de administratieve lasten. Nieuwe vormen van controle die de uitvoering vereenvoudigen en variatie in beleid voorstaan kunnen aanvullend verlichting bieden voor gemeenten en aanbieders: meting van cliëntervaringen, horizontaal toezicht, blockchain en geautomatiseerde 100%-controle door data-analyse.

Sinds 1 januari 2015 is, na een aanpassing van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Jeugdwet, de decentralisatie van het sociaal domein een feit. De afzonderlijke gemeenten zijn verantwoordelijk voor de inkoop van belangrijke vormen van (thuis)zorg en ondersteuning en organiseren dit zelfstandig of in samenwerkingsverbanden. 

Aan de ene kant schept deze overheveling van zorgtaken ruimte voor kosten­besparing in de zorgverlening, de verantwoordelijkheid voor de zorg is dichter bij de burger gebracht en maakt maatwerk mogelijk. Maar inmiddels is ook gebleken dat verschillen in aanpak tussen gemeenten, die doorwerken in het administratieve proces, juist voor hogere lasten zorgen. 

Kostbare zaak

Voor aanbieders van zorg is het ingewikkelder geworden om verantwoording af te leggen voor ontvangen middelen en de hiervoor geleverde zorg. Het streven om voor minder geld dezelfde of zelfs nog betere zorg te gaan leveren, komt hierdoor onder druk te staan. Zo schatte koepelorganisatie GGZ Nederland in dat de administratieve lasten in de jeugd-ggz sinds de decentralisatie met 10% zijn toegenomen en kwam Berenschot tot de conclusie dat de zorgmedewerkers inmiddels 25% van hun tijd aan administratieve taken besteden.

Daarnaast is de accountantscontrole door de ingewikkelde contractafspraken en diversiteit in verantwoording van zorginstellingen een kostbare zaak geworden. In het recente onderzoek ‘De puzzel afmaken’, verricht in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), werd de stapeling van controles zoals productieverantwoording, materiële controles en accountantscontroles als belangrijke veroorzaker van administratieve lasten genoemd. 

Wat controleert een accountant?  Een accountant controleert de jaarrekeningen van zorgaanbieders en gemeenten. Onderdeel van de controle van de getrouwheid van de opbrengsten in de jaar­rekening van zorgaanbieders vormt de beoordeling of de geleverde Wmo- en Jeugdzorg zal worden vergoed door gemeenten. Voor gemeenten is naast getrouwheid van de verantwoorde zorguitgaven het rechtmatigheids­aspect van de door zorgaanbieders gefactureerde zorg van belang.  Bij het bepalen van de rechtmatigheid vormen het recht op en de duur en hoogte van de geleverde zorg (is de gefactureerde zorg in overeenstemming met de beschikking?) en de feitelijke levering de belangrijkste controlepunten.  Recht, duur en hoogte kunnen zowel door de accountant van de gemeente als door die van de zorgaanbieder worden vastgesteld. Voor het toetsen van de feitelijke levering wordt veelal gebruikgemaakt van controlewerkzaamhedendoor de accountant van de zorgaanbieder. Ter toetsing van het rechtmatigheidsaspect vereisen gemeenten daarom veelal een aanvullend verantwoordings- en controleprotocol voor de gedeclareerde zorg, waarop de aanvullende accountantscontrole wordt gevraagd. Alle contractbepalingen die invloed kunnen hebben op de rechtmatigheid van de geleverde zorg worden hierin meegenomen. In principe geldt dus: des te meer (verschillende) controleprotocollen en des te meer contractafspraken, des te meer er door de accountant gecontroleerd dient te worden.

Nog steeds stapeling

Kort na de decentralisatie in 2015 legden het ministerie van VWS, de Vereniging van Nederlandse Gemeenten en koepels van zorgaanbieders samen de basis voor een eenvoudiger administratie- en informatievoorziening rondom Wmo en Jeugdwet. Dit resulteerde in één landelijk inzetbaar model met accountantsprotocol, waarmee zorgaanbieders financieel verantwoording kunnen afleggen aan alle gemeenten waaraan ze zorg hebben geleverd. In 2016 verenigde een aantal koepelorganisaties zich in het programma ‘Informatievoorziening Sociaal Domein voor gemeenten en zorgaanbieders’. Vanuit het programma zijn complete sets van standaarden ‘van contract tot controle’ ontwikkeld en beschikbaar gemaakt, in drie verschillende uitvoeringsvarianten (zodat het ondanks deze standaardisatie mogelijk blijft om contracten op maat af te sluiten). 

De combinatie van standaarden en het landelijke controle­protocol zijn belangrijke stappen geweest richting administratieve lastenverlichting rondom de accountantscontrole. Aan de andere kant is er ondanks de bewustwording en commotie rondom administratieve lasten in het sociaal domein, ook in 2017 nog sprake van stapeling van lokale protocollen en controles. Dit komt deels doordat de toepassing van de standaarden vrijwillig is en gemeenten niet altijd het vertrouwen hebben dat autonomie in beleid nog steeds gewaarborgd is bij het gebruik van de standaarduitvoeringsvarianten. 

Voor kleinere gemeenten die zaken doen met relatief grote zorginstellingen geldt bovendien dat het landelijk protocol niet altijd voldoende zekerheid biedt om de rechtmatigheid van de eigen zorguitgaven te onderbouwen, aangezien de controleverklaring alleen zekerheid geeft over het totaal van de door de zorgaanbieder geleverde zorg en niet over de geleverde zorg per gemeente. Deze gemeenten laten daarom bij zorgaanbieders een extra accountantscontrole op geleverde zorg doen. 

Ook is het tempo van gemeenten die uitvoeringsvarianten implementeren en vernieuwen (bijvoorbeeld bij het stoppen van de DBC-systematiek voor de jeugd-ggz) laag. Hoewel het programma i-Sociaal Domein het gebruik van standaarden voor de informatie-uitwisseling en controle actief aanmoedigt en door tussentijdse inventarisatie heeft vastgesteld dat standaarden inmiddels voor ruim 80% consistent worden toegepast, is het zeer de vraag of dit ook zal blijken uit de komende verantwoordingscyclus.

Om een lastenverlagend effect te hebben, moeten deze standaarden namelijk consequent bij de contractering van zorgaanbieders, de zorg­toewijzing, de (tussentijdse) facturatie en uiteindelijk de jaarverantwoording en accountantscontrole door de verschillende gemeenten en aanbieders worden toegepast. Uitzonderingen op de standaarden in een of meer stappen in het administratieve proces of door verschillende betrokken partijen staan een efficiënte administratie in de weg, doordat uitzonderingen doorgaans leiden tot uitval en handmatig uitwisselen en herstellen van gegevens achteraf. Inefficiënte en handmatige processen bemoeilijken ook de accountantscontrole. Omdat de administratie van contract tot controle een jaarcyclus doorloopt, zal een deel van de effecten derhalve pas in 2018 zichtbaar worden, waarna de stand van zaken in beeld kan worden gebracht

Vernieuwde verantwoording: minder controle meer grip

De keuze voor een uitvoeringsvariant en toepassing van standaarden is van groot belang. Daarnaast zijn er andere opties naar de toekomst, waarbij het uitvoeren van extra accountantscontroles op gedeclareerde zorg compleet kan worden losgelaten. KPMG bepleitte dit eerder ook in een opinieartikel in Het Financieele Dagblad. Dit wordt mogelijk als specifiek het onderdeel van feitelijke levering anders wordt aangepakt. In combinatie met de standaarden is een goedkopere én betere onderbouwing mogelijk als instellingen en gemeenten proceskwaliteit borgen en zo de rechtmatigheid vast te stellen. 

Met ‘anders verantwoorden’ is de afgelopen jaren al volop experimenteer-ervaring opgedaan, eerst bij onderwijs­instellingen en daarna ook bij ziekenhuizen, ggz-instellingen en in de verpleeg-, thuis- en jeugdzorg. Horizontaal toezicht lijkt hierbij als vorm kansrijk voor toepassing in het sociaal domein. Maar ook andere methoden van controle zijn de moeite van verkenning waard: het vervangen van de controle op feitelijke levering door cliëntbetrokkenheid, blockchain en een geautomatiseerde 100%-controle door data-analyse. Hieronder gaan we nader in op deze vormen van controle.

Hoe werkt het op dit moment?  De meeste gemeenten in Nederland wijzen zorg toe met behulp van individuele beschikkingen. Deze beschikkingen worden afgegeven door gemeenten en verwerkt door zorgaanbieders. Zorgaanbieders sturen op basis van de door hen geleverde zorg een factuur naar de gemeenten. De gemeente controleert of die factuur in overeenstemming is met de afgegeven beschikking, waarna betaling volgt. De accountant controleert na afloop van het boekjaar de aansluiting tussen beschikking en facturatie en de kwaliteit van het interne controleproces in het algemeen. Aanvullend wordt een controle gedaan op de feitelijke levering van de gedeclareerde zorg. De omvang van de controle en de daarbij uit te voeren steek­proeven worden bepaald door het controleprotocol op basis waarvan de accountant zijn controle uitvoert. Het aantal controles wordt bepaald door het aantal van toepassing zijnde controleprotocollen. Gemeenten gebruiken de controleverklaringen bij de verantwoordingen van zorgaanbieders met name om de rechtmatigheid van hun jaarrekening te onderbouwen.

De cliënt betrekken

Een goed voorbeeld van waar controle anders ingericht kan worden is die van de controle op feitelijke levering. De controle hierop door de accountant komt in de praktijk vooral neer op een controle van registratie van cliëntinformatie door de zorgaanbieder (is er in het cliëntdossier bewijs aanwezig van contact tussen aanbieder en cliënt?). De Wet bescherming persoonsgegevens stelt grenzen aan wat een accountant aan geleverde ondersteuning mag inzien, waardoor deze controle in de praktijk wordt beperkt. Ook zegt een bewijs voor contact tussen aanbieder en cliënt niets over de werkelijke kwaliteit van wat er is geleverd. Bestuurders en gemeenteraad willen uiteindelijk weten of iemand echt is geholpen, en of dit is gelukt binnen kaders die daarvoor zijn afgesproken. 

Meer betrokkenheid van cliënten, die nu als hoofdrol­spelers vaak buiten beeld blijven, kan de controle op feitelijke levering overbodig maken en tegelijkertijd bijdragen aan de onderbouwing van de rechtmatigheid van de zorguitgaven van gemeenten. Antwoorden op simpele vragen als ‘Ontvangt u zorg?’, ‘Bent u daar tevreden over?’, ‘En hoe gaat het nu?’, geven, ongeacht het niveau van tevredenheid, al een duidelijke indicatie of zorg feitelijk is geleverd. Je zou er toch op moeten kunnen vertrouwen dat cliënten heel goed weten of zorg wel of niet is ontvangen. 

Vrijwel iedere gemeente in Nederland controleert bij betaling de aansluiting tussen beschikking en factuur. Gecombineerd met een enquêtering van cliënttevredenheid of registratie van gesprekken die gemeenten (al dan niet via wijkteams) reeds met cliënten hebben gevoerd kan er een volledig(er) beeld worden verkregen van de mate waarin zorgaanbieders voldoen aan de in een contract gestelde vereisten. 

Op deze manier kan het hanteren van een apart accountantsprotocol voor de Wmo en Jeugdwet gedeeltelijk of zelfs geheel worden vervangen. 

Ondanks de potentie van het gebruik van deze informatie kennen we vanuit de praktijk nog geen voorbeelden van gemeenten die de metingen van cliëntervaringen op deze manier benutten. Toch lijkt het de minst ingrijpende stap naar een minder intensief controleproces. 

Gemeenten die willen overgaan op het gebruik van cliëntinformatie doen er goed aan om met hun accountant om tafel te gaan. 

Daarbij zijn de volgende overwegingen in ieder geval van belang: 

1. De kwaliteit van het interne controleproces als basis. De controle op de aansluiting tussen beschikking en facturatie door middel van geautomatiseerde uitwisseling van gegevens vormt de basis voor een efficiënte controle door gemeenten, instellingen en hun accountants. Wanneer de gegevensuitwisseling en -matching geautomatiseerd verloopt, kan de aandacht van de controle worden gericht op de inhoud van de zorg in plaats van op de administratieve processen. 
2. Het meten van cliëntervaringen – Idealiter begint het meten van cliëntervaringen vanuit een inhoudelijk perspectief, dus wat wil de gemeente weten over de kwaliteit van de geleverde zorg en welke methode is hiervoor het meest geschikt (schriftelijke enquêtering of face-to-facegesprekken).Vanuit het perspectief van het controleproces is van belang dat er wordt bevestigd dat er door de zorgaanbieder zorg is geleverd (ongeacht de tevredenheid daarover). Bij schriftelijke enquêtering dient rekening te worden gehouden met de omstandigheden waarin cliënten verkeren: zijn zij in staat om de enquête in te vullen en is voor hen duidelijk met welk doel dit gebeurt?
3. De koppeling tussen de gedeclareerde zorg en de cliëntervaring – Vanuit het controleperspectief is van belang dat de gegevens vanuit het interne controleproces gekoppeld kunnen worden aan de gemeten cliëntervaring. Een koppeling van de cliëntervaring met de beschikkingsgegevens dan wel aanbiedersgegevens is onontbeerlijk. Daarnaast zijn niet alleen de uitkomsten relevant, maar ook het proces van meting is object van onderzoek.
4. Bespreek minimale response – Een belangrijk uitgangspunt is de mate van response die de accountant verwacht en het niveau waarop deze responsevereisten worden vastgesteld (aanbiedersniveau, totale omzet). Belangrijk is ook om aanvullend scherp te krijgen hoe de mate van mogelijke afkeur van zorgproductie moet worden vertaald uit on­tevreden reacties van cliënten, hier is een norm voor nodig. 

Samenvattend kunnen gemeenten door slim gebruik te maken van reeds bestaande controles op basis van gegevens­uitwisseling en het meten van cliëntervaringen in potentie het traditionele controleprotocol vervangen en op die manier de administratieve lasten verlichten. 

Horizontaal toezicht geschikt voor het sociaal domein? 

Voor het verlagen van de kosten in de gehele keten van registreren en declareren van zorg hebben zorginstellingen samen met zorgverzekeraars Horizontaal Toezicht Zorg geïntroduceerd. 

Horizontaal Toezicht Zorg Horizontaal toezicht in de zorg is een vorm van samenwerking, geconcentreerd op het correct registreren en controleren van declaraties. Hierbij wordt uitgegaan van begrip, transparantie en wederzijds vertrouwen tussen partijen. Horizontaal toezicht betekent first-time-rightregistratie en -declaratie, waardoor achteraf controles en daardoor controlelasten aanzienlijk zullen afnemen.

Alvorens de vraag te beantwoorden of horizontaal toezicht geschikt is voor het sociaal domein zullen wij eerst het begrip horizontaal toezicht toelichten.

Horizontaal toezicht

Het doel van horizontaal toezicht is het minimaliseren van controle achteraf en het borgen van de wet- en regelgeving (en het vaststellen van naleving ervan) in het gehele registratie- en declaratieproces van de zorginstelling. De zorgverzekeraar steunt daarbij op de interne beheersing van de zorginstelling en hoeft idealiter geen controles meer uit te voeren (first-time-right).

Om te kunnen steunen op de interne beheersing van de zorginstelling moet de zorginstelling een bepaalde mate van ‘volwassenheid’ hebben ten aanzien van de interne beheersing en moet de zorginstelling voor het gehele registratie- en declaratieproces aantoonbaar in control zijn. 

Om deze kostenverlaging in de keten te realiseren en om aantoonbaar in control te zijn steunt horizontaal toezicht op een aantal belangrijke uitgangspunten. Deze uitgangspunten zijn mede geformuleerd door het landelijk platform, waarin alle relevante koepels zijn vertegenwoordigd.

Uitgangspunten

1  Vertrouwen

Een belangrijke randvoorwaarde voor horizontaal toezicht is vertrouwen. Om dit te realiseren hebben zorginstellingen en zorgverzekeraars intensief en proactief contact met elkaar over de kwaliteit van de interne beheersing. Daarbij is afgesproken dat verworven inzichten niet leiden tot aanvullende controles. Ze bieden juist de opmaat naar het gesprek hoe de zorginstelling en zorgverzekeraar kunnen bijdragen aan het voorkomen van fouten en verhogen van efficiency.

2  Volwassenheid

Om als zorginstelling invulling te kunnen geven aan horizontaal toezicht, is een voorwaarde dat de organisatie van de zorginstelling een minimaal volwassenheidsniveau heeft. In dit volwassenheidsniveau is onder andere het beleid vertaald in gestandaardiseerde werkwijze, is er een vorm van three lines of defense aanwezig en bestaat er een cultuur die is gericht op correct registreren en declareren. 

3  Representatiebeginsel

Vanuit de Zorgverzekeringswet wordt een zorginstelling gefinancierd door meerdere zorgverzekeraars. Om een aanzienlijke kostenbesparing te realiseren, is afgesproken dat elke zorginstelling één zorgverzekeraar als aanspreekpunt heeft voor horizontaal toezicht. Deze zogenoemde representerende zorgverzekeraar vertegenwoordigt de overige zorgverzekeraars. In het sociaal domein zal de mogelijkheid van een vorm van representatie nog nader onderzocht moeten worden.

4  Procesgericht

Zorginstellingen zonder horizontaal toezicht moeten zich verantwoorden over de rechtmatigheid van de gedeclareerde euro’s. Bij horizontaal toezicht verantwoorden de zorg­instellingen zich over de kwaliteit van het gehele registratie- en declaratieproces. Immers, als de kwaliteit van het proces en de beheersmaatregelen van voldoende niveau is, dan zal de uitkomst van dat proces ook voldoen aan de daaraan te stellen eisen van rechtmatigheid. Door te steunen op het proces kunnen de noodzakelijke kwaliteitscontroles veel beter worden geïntegreerd in het primaire proces, wat tot een vermindering van de beheerskosten (achteraf) leidt.

5  Tijdig normenkader

De zorginstelling en de zorgverzekeraars stellen, met ondersteuning vanuit de koepels, voorafgaand aan het kalenderjaar gezamenlijk één normenkader op. In de praktijk werd vaak het normenkader lopende het kalenderjaar vastgesteld, waardoor zorginstellingen vele achteraf­controles en correcties moesten uitvoeren. Door het naar voren halen van het vaststellen van het normenkader wordt dit voorkomen en leidt deze gezamenlijke aanpak tot eenduidigheid over de interpretatie van beleids- en nadere regels. 

6  Risicogericht

Elke zorginstelling heeft een eigen risicoprofiel, echter in de controleprotocollen en zelfonderzoeken werden alle zorginstellingen als gelijkvormig behandeld. Bij horizontaal toezicht worden vooraf maatwerkafspraken gemaakt over het risicoprofiel van de zorginstelling. 

7  Eén verantwoording, één controle

Een zorginstelling heeft meerdere zorgverzekeraars die de geleverde zorg financieren. De zorginstelling laat door een onafhankelijk assurance provider controleren of de kwaliteit van het gehele registratie- en declaratieproces voldoende zekerheden biedt. In de verantwoording wordt geen onderscheid gemaakt naar de verschillende zorgverzekeraars. Ook is afgesproken dat de zorgverzekeraars naast de assuranceverklaring, niet zelfstandig bij de zorginstelling een tweede controle mogen uitvoeren. Voor de zorginstelling geldt: één verantwoording, één controle.

Horizontaal toezicht met succes toegepast

KPMG is een van de initiatiefnemers van horizontaal toezicht in de zorg, heeft een belangrijke bedrage geleverd aan het landelijk platform en heeft meerdere ziekenhuizen, ggz-instellingen en zorgverzekeraars begeleid in het realiseren van horizontaal toezicht. Drie ziekenhuizen, te weten Gelre Ziekenhuizen, Erasmus MC en Sint Maartenskliniek en de ggz-instelling Dimence Groep hebben samen met Zilveren Kruis, VGZ en KPMG, horizontaal toezicht daadwerkelijk met succes toegepast. 

Is horizontaal toezicht geschikt voor het sociaal domein?

De principes van horizontaal toezicht en het gehanteerde model zijn vrij generiek en daarmee mogelijk ook toepasbaar voor het sociaal domein. Ter verlaging van de controledruk en de bijbehorende kosten hebben reeds een groot aantal zorginstellingen binnen het sociaal domein aangegeven te willen starten met horizontaal toezicht. Het enthousiasme voor horizontaal toezicht van de zorginstellingen binnen het sociaal domein komt door de complexe opzet tot nu toe van financiering en verantwoording:

• Normenkader onduidelijk en te laat – De vereisten waaraan een zorginstelling moet voldoen zijn voor de zorg­instelling niet tijdig beschikbaar en niet duidelijk is of er sprake is van rechtmatigheid, gepast gebruik, doelmatigheid of kwaliteit.
• Vele verschillende financiers en financieringsvormen – Sinds de transitie naar de Wmo zijn de zorginstellingen geconfronteerd met grote aantallen financiers, verschillende financieringsvormen en verantwoordingseisen. Zo ontvangen grote zorginstellingen in het sociaal domein financiering van meerdere zorgverzekeraars, zorgkantoren en grote aantallen gemeenten en alle met verschillende voorwaarden. Dit leidt voor de zorginstellingen én de financiers tot maatschappelijk onaanvaardbaar hoge administratieve lasten.

De uitgangspunten van horizontaal toezicht zijn goed toepasbaar in het sociaal domein. Het vraagt echter wel om een bepaalde volwassenheid op het gebied van productie­registratie. De praktijk leert dat instellingen in het sociaal domein hier nog een uitdaging in hebben, evenals diverse gemeenten.

Pilot horizontaal toezicht in het sociaal domein

Met dit dilemma zijn in Friesland twee zorginstellingen samen met twee gemeenten, een zorgkantoor en een zorg­verzekeraar onder begeleiding van KPMG de mogelijkheden van horizontaal toezicht aan het verkennen. 

Uit de eerste uitkomsten van deze verkenning blijkt dat het voordeel van horizontaal toezicht in het sociaal domein groot is. De twee betrokken zorginstellingen moeten naast de verantwoording aan het zorgkantoor en de zorgverzekeraar verantwoording afleggen aan respectievelijk zestien en twintig gemeenten met verschillende eisen ten aanzien van de verantwoording.

Aan de andere kant hebben de gemeenten problemen met de verantwoording van de bestede zorgkosten in de jaarrekening van de eigen gemeente. Kortom, de inzet van horizontaal toezicht verlicht de controledruk aan de kant van de zorginstelling én geeft de gemeenten de zekerheid die nodig is voor de jaarrekeningcontrole.

Na deze verkenning hebben de deelnemers van de pilot in het sociaal domein besloten horizontaal toezicht te realiseren. Daarbij zijn nog wel een aantal uitdagingen op te lossen. De belangrijkste uitdaging is het verkrijgen van een landelijk geaccepteerde norm, waardoor de assuranceverklaring door alle financiers wordt geaccepteerd, en het creëren van een vorm van representatie.

Dit is niet strikt noodzakelijk voor de grondbeginselen van horizontaal toezicht, maar wel zeer relevant voor de businesscase, van zowel gemeente als instelling. De zorginstellingen hebben anders te veel contacten te onderhouden en de gemeenten hebben eveneens een behoorlijke uitdaging om de contacten met de zorginstellingen te onderhouden. De pilot horizontaal toezicht in het sociaal domein kan deze uitdagingen niet alleen oplossen. Daarvoor zal door VNG, ZN, VWS, NZa en de brancheverenigingen in het sociale domein overeenstemming moeten worden bereikt over de uitgangspunten van horizontaal toezicht.

100%-controle door data-analyse 

In contracten tussen gemeenten en zorginstellingen is veelal de mogelijkheid opgenomen dat de gemeente een materiële controle uitvoert. Doel van de materiële controle is het vaststellen van de rechtmatigheid van de registratie en facturatie van de aanbieder die hulp/zorg levert aan inwoners van de gemeente.

De inhoud van een materiële controle is (nog) niet uitgekristalliseerd. In de praktijk komen wij tegen dat een materiële controle drie onderdelen beslaat, te weten: een controle op de opzet, het bestaan en de werking van de administratieve organisatie en interne beheersing, een aansluiting van verschillende gegevensbronnen en een detailcontrole op de verantwoorde lasten en de hiervoor geleverde zorg. 

Voor de detailcontrole is gezamenlijk met een gemeente en een zorginstelling in een pilot onderzocht of een deel van de controle op de feitelijke levering van zorg is te automatiseren. Achtergrond is dat de traditionele detailcontroles, gebaseerd op statistische steekproeven, arbeidsintensief zijn en vanuit privacy-oogpunt beperkingen in zich hebben. In de detailcontrole wordt vastgesteld of documenten die duiden op de levering van zorg aanwezig zijn. Niet wordt ingegaan op de inhoudelijkheid en de kwaliteit van de geleverde zorg. Met de geautomatiseerde controle wordt beoogd een beeld van 100% van het cliënten­bestand te verkrijgen met inachtneming van de privacyregels. 

Ten behoeve van de pilot zijn op locatie van de zorginstelling databestanden aan KPMG beschikbaar gesteld. Wij hebben een analyse-omgeving opgezet en op de gestructureerde en ongestructureerde data met behulp van gespecialiseerde software data-analyse uitgevoerd. Met deze software is het mogelijk cliëntgegevens en zoektermen te koppelen die duiden op het leveren van zorg.

Voorbeelden van zoektermen zijn verwijsbrief, behandelplan, verslag, ontslagbrief, etc. Uitkomst van de pilot is dat de documenten waaruit blijkt dat zorg is geleverd aan de cliënten zijn te koppelen. Op cliënt­niveau is de uitkomst vergelijkbaar met de uitkomsten van een handmatige detailcontrole. 

Probleem is nog dat in de pilot setting het (nog) niet mogelijk bleek om documenten direct aan de aan cliënten geleverde zorgproducten te koppelen. Dit had alles te maken met de wijze waarop de aangeleverde database was gestructureerd. Daarmee is de missie half geslaagd. Desalniettemin zet KPMG het onderzoek naar geautomatiseerde methoden om de levering van zorg vast te stellen voort, teneinde administratieve lasten te beperken, rekening houdend met het respecteren van privacyregels. 

Blockchain

Een andere ontwikkeling is het toepassen van blockchain­technologie, waarbij een ketenadministratie mogelijk is inclusief betrouwbare vastlegging van afspraken en transacties. Blockchain, de technologie achter het alternatieve betalingssysteem bitcoin, is momenteel een van de meest besproken innovatieve financiële technologieën. Het is een systeem dat werkt met maar één database, die op verschillende plaatsen is opgeslagen met open toegang voor daartoe gerechtigden.

Via blockchaintechnologie kan een transactie zo geprogrammeerd worden dat een betaling of de opdracht hiertoe alleen verwerkt wordt als de zorg daadwerkelijk geleverd is, de afspraken tussen de zorgverlener en financier bekend zijn en er voldoende budget is. Het budget is als het ware gelabeld, waardoor het slechts besteed kan worden aan de zorg zoals die in het zorgplan is goedgekeurd. 

Er is hierbij sprake van controle vooraf op basis van overeengekomen afspraken, waardoor controles achteraf niet nodig zijn. De afgeronde transactie en de workflow blijven zichtbaar wat enorm veel werk en kosten scheelt in verantwoording voor accountants, toezichthouders en de uitvoerings­organisaties. 

Binnen de overheid worden diverse pilots uitgewerkt rondom blockchain (zie hierover de website www.blockchainpilots.nl), ook voor zorg. Vanuit deze landelijke verkenning wordt door de gemeente Amsterdam met SIGRA, SVB, Per Saldo en KPMG gekeken naar toepassing van blockchaintechnologie bij het uitvoeren van trekkingsrecht bij het persoonsgebonden budget (PGB). 

Het voordeel van blockchain ten opzichte van traditionelere oplossingen is een gedeelde database waarop alle betrokken partijen zelfstandig en eenvoudig zijn aangesloten. Alle partijen hebben inzicht in dezelfde, juiste gegevens (transparantie, ketenadministratie). Het beleid van de gemeente is vertaald in automatische beslisregels, waarmee wordt bepaald of een transactie valide is (betrouwbaar). Dit betekent dat het proces van zowel verstrekking als betaling van een PGB in één keer administratieve lasten zeer beperkt, eigenaarschap van data op de juiste plek belegt, data transparant maakt en fraude kan beperken.

Eind 2017 wordt deze visie bij een grote Nederlandse gemeente verder vertaald naar de praktijk. Het is heel goed mogelijk dat blockchain hierna breed voor gemeenten toepasbaar is, ook voor de administratieve processen voor zorg in natura. 

Tot slot 

In het sociaal domein is een complexe keten met verschillende stakeholders ontstaan die vraagt om gecoördineerd samenwerken rondom informatievoorziening. Potentieel hiervoor is zeker aanwezig, maar het toepassen en door­ontwikkelen van standaarden in combinatie met diversiteit in belangen tussen gemeenten, aanbieders en andere stakeholders, vraagt om regie.

Het programma Informatievoorziening Sociaal Domein heeft de afgelopen jaren ingezet op dialoog, het vergroten van het bestuurlijk commitment, het toepassen van de standaarden van ‘contract tot controle’ en het monitoren van de invoering hiervan. Het streefbeeld van het programma was dat door het toepassen van de standaarduitvoeringsvarianten en andere vormen van controle op de rechtmatigheid uiteindelijk de accountantscontrole op verantwoordingen van geleverde zorg overbodig zou worden.

Het programma is echter eindig en kan daarmee de hierboven geschetste ontwikkelingen die kunnen bijdragen aan deze verlichting van administratieve lasten mogelijk niet meer verder coördineren. Deze doorontwikkeling, die kan leiden tot het vervangen van de accountantscontrole op zorgverantwoordingen en de interne controles kan vereenvoudigen, wordt hierdoor mogelijk niet meer centraal aangestuurd. Bij gebrek aan landelijke regie kunnen lokale pilots en vernieuwing juist op gespannen voet komen te staan met de tot nu toe bereikte standaardisatie en lastenverlichting. 

Centraal in de alternatieve vormen voor verantwoording is, dat onnodige administratieve lasten niet per se volgen uit de behoefte van gemeenten aan maatwerk in de zorg en ondersteuning, maar veroorzaakt worden door de wijze waarop verantwoording en controle hierover worden ingericht. Wanneer instellingen en gemeenten een gezamenlijk kader afspreken en op basis daarvan via zelfonderzoek of techniek kunnen verantwoorden, valt veel ballast weg. Dit is echter niet zomaar te bereiken, omdat het verder gaat dan de vorm. Het vraagt om een serieuze ontwikkelstap die veel van gemeenten en instellingen zal vragen.

Wel weten we uit onze ervaringen in andere sectoren dat een alternatieve vorm van verantwoording uiteindelijk voordelig kan uitpakken. Om dit te bewerkstelligen zullen de verschillende partijen in de keten echter in staat moeten zijn hun werkwijze te veranderen. De Wmo en Jeugdwet kenmerken zich door een lokale aanpak. Zonder landelijke regie zou een nieuwe ‘lappendeken’ aan landelijk verschillende eisen aan verantwoording en controle kunnen ontstaan, die weer lastenverhogend werkt.

Bestuurlijke aandacht op lokaal, regionaal én landelijk niveau blijft daarom van groot belang om voortgang en partnerschap tussen stakeholders te stimuleren en samenhang te bewaken. 

Mr. S.A. (Sander) Bos is registeraccountant bij KPMP Gezondheidszorg. Ir. A. (Arjan) Ogink is management consultant bij KPMC Gezondheidszorg.

Literatuur

•  Berenschot (2016), ‘Administratieve taken langdurige zorg kosten jaarlijks € 5 miljard’, 13 juli 2016 (www.berenschot.nl/actueel/2016/juli/administratieve-taken/)
•  GGZ Nederland (2016), ‘Toegenomen bureaucratie kost jeugd-ggz 18 miljoen euro’, 16 juli 2016 (www.ggznederland.nl/actueel/toegenomen-bureaucratie-kost-jeugd-ggz-18-miljoen-euro).
•  Q-consult (2016) ‘De puzzel afmaken’, rapport in opdracht van het ministerie van VWS, 6 oktober 2016.
•  Vereniging Nederlandse Gemeenten (2017), ‘Toepassing van iSD-standaarden per jeugdregio in beeld’, 19 juli 2017 (https://vng.nl/onderwerpenindex/jeugd/nieuws/toepassing-van-isd-standaarden-per-jeugdregio-in-beeld).
•  Zwartkruis, B. & Bos, S. ,‘Stop met extra controle op zorg die aan gemeenten in rekening wordt gebracht’, Het Financieele Dagblad, 21 november 2016.