Toezicht in de Jeugdzorg. De noodzaak om in samenwerking te komen naar the next level.

In het belang van de cliënt en het beter functioneren van het stelsel wordt het tijd om te investeren in een samenwerkend toezicht – voorkomen is beter dan ad-hoc genezen

Door Frank van Kuijck, Melle Wijma en drs. Ronald de Bruijn

Binnen het sociaal domein is de decentralisatie naar gemeenten ingezet vanaf 2015. Dat geldt ook voor de Jeugdzorg. De voorbije jaren bestaan er veel klachten over regeldruk, administratieve lasten en oplopende tekorten bij gemeenten. En dan zijn er ook nog de nodige schandalen bij diverse zorgaanbieders. Het lijkt er dus op dat de sector nog niet in control is. Kortom veel ontevredenheid in de keten van Jeugdzorg waarbij vaak naar elkaar wordt gewezen. Daarbij bestaan veel vraagpunten over de verantwoordingsdruk en toezicht. Het wordt tijd voor een ander geluid en een andere oplossing.

Inleiding

Al decennialang zijn er kritische geluiden over de jeugdzorg en dan met name over de cliëntpositionering en de werking van het stelsel. Het Nederlands Jeugdinstituut (NJI) heeft een overzicht gemaakt van de belangrijkste historische ontwikkelingen1. De decentralisatie van de Jeugdzorg levert nog geen trendbreuk met het verleden. Of het nu de wetgever is, zorgaanbieders, gemeenten, de VNG en de vakbonden. Allen hebben hun aanmerkingen over de inrichting en uitvoering van het stelsel. Het is te duur, het is te log, het is niet transparant, cliënten worden de dupe, de uitvoeringslasten zijn te hoog, de wachtlijsten te lang en de professionals staan onder te grote druk. En zo is een nog veel langere lijst te maken. De verantwoordelijk minister voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Hugo de Jonge, heeft recent2 maatregelen aangekondigd om het stelsel ‘op de schop te nemen. Of weer te nemen? Maar is daarmee het lek boven? In een reeks van artikelen wordt u meegenomen in een visie die gericht is op samenwerking, herstel van vertrouwen en het transparanter inrichten van de keten van toezicht en verantwoording.

De ambities van de decentralisaties

Het nieuwe stelsel zou door één wettelijk kader en één financieringssysteem voor de jeugdzorg meer doelmatigheid moeten opleveren. Door vermindering van regels en bureaucratie zou integrale zorg bij meervoudige problematiek beter en eerder mogelijk moeten zijn. Om de ambities compleet te maken werden de inhoudelijk en financiële risico’s met een bezuiniging gedecentraliseerd naar de gemeenten.

Kritische geluiden

Vanuit cliëntperspectief komen er kritische geluiden over de wachtlijsten en toegang tot specialistische jeugdzorg. Dit geluid wordt door menig stakeholder opgepakt en teruggebracht tot een verzoek om meer financiële middelen. Inhoudelijk klopt het dat het aantal jeugdigen in de jeugdzorg stijgen en zo ook de wachtlijsten. De reden is echter dat veel jongeren (te) lang in jeugdzorg verblijven en de uitstroom te laag is. Vanuit de databases bij meerdere gemeenten zien wij de zorgelijke trend dat steeds meer jongeren langer in jeugdzorg zitten. Op hoofdlijnen is de conclusie dat meer dan één derde van de jongeren in de jeugdzorg uit het jaar 2015 in 2019 nog steeds in deze zorg zit. Dat percentage is hoger aangezien een deel van de jongeren inmiddels 18 jaar is geworden en is uitgestroomd uit de statistieken. Zijn meer middelen dan de oplossing?

Er klinkt verzuchting bij zorgaanbieders. Verzuchting als gevolg van de tarieven die gemeenten hanteren en de zware administratieve verantwoordingslasten. Daarbij hebben gemeenten hun eigen wensen en vaak een eigen individuele set aan afspraken met zorgaanbieders. Een regelmatig gehoorde opmerking van de zorgaanbieders is ‘waarom moet het allemaal zo moeilijk en als het zo moet dan stoppen we met de jeugdzorg’. Doordat gemeenten onvoldoende rekening houden met de verschillen van kwaliteit, expertise en doelmatigheid ontstaat er schreefgroei in het zorglandschap. Ook zijn er vele geluiden over misbruik van zorggelden, trucjes en matig presteren. Of althans het niet transparant, doelmatig en rechtmatig presteren door verschillende zorgaanbieders. Uit een door VWS uitgevoerde benchmarkanalyse blijkt dat de uitgaven voor jeugdzorg harder groeien dan de groei in volume. Waarom dan die eenzijdige roep om geld?

Gemeenten en de VNG hebben in de afgelopen jaren aangegeven dat de rijksbudgetten voor de Jeugdzorg onvoldoende blijken te zijn. De VNG heeft hierover in een open brief aangegeven de Jeugdzorg terug te zullen leggen bij het rijk, wanneer het rijk niet met geld over de brug komt. Minister de Jonge heeft in 2019 hiervoor extra middelen toegezegd van ruim 1 miljard euro3. Hij wil betere regie, sturing en samenwerking terugzien aan de kant van de gemeenten. Dit wordt wat hem betreft niet per definitie bereikt door (meer) geld. De minister zal verdiepend onderzoek doen naar de achtergrond van de tekorten. Naast het extra geld maande de minister ook gemeenten tot verbetering in afspraken en bedrijfsvoering.

Het jaar 2019 spande de kroon over het aantal kritische geluiden in artikelen en opinies die uit alle hoeken het nieuws dagelijks domineerden. Zonder een uitputtende opsomming te willen en te kunnen geven een korte weergave van enkele publicaties vanuit het onderzoekplatform Follow the Money (FTM)4:

• Frauderen met zorgkaart is doodsimpel (21 december 2019).
• Almelo laat gemeenten zien hoe je fraudeurs buiten de deur houdt (20 december 2019).
• Gebrekkig toezicht door gemeenten geeft zorgcowboys vrij spel (17 december 2019).
• Minister Hugo de Jonge ‘In de zorg zulke winstcijfers schrijven kan echt niet. De rotte appels moeten uit de mand’ (25 september 2019).
• Dossier zorgcowboys: binnen twee jaar miljonair in de thuiszorg (14 juli 2019).

FTM legde een afzonderlijk dossier aan onder de titel ‘Zorgcowboys’. En publiceerden alleen al in 2019 24 artikelen of podcasts. Uiteraard verschenen ook in andere media soortgelijke berichten. Als voorlopig dieptepunt kwam de eerste week van januari 2020 in het nieuws dat – als je geen moraal hebt en snel veel geld wilt verdienen – je een thuiszorginstelling moet beginnen. En voor de goede orde de artikelen en publicaties gaan verder dan de jeugdzorg.

Maar hoe zit het dan met de verantwoording denkt u wellicht? Er is toch een woud aan spelregels. Ja, maar die zijn heel divers en formeel van aard. De basis voor de verantwoording van de Wmo en de Jeugdzorg is te vinden in het meest recente Algemeen Accountantsprotocol Project i-Sociaal Domein (iSD)5. De zorgaanbieders klagen hierbij over enerzijds de verantwoordingsplicht en -drift van gemeenten. Daarnaast gelden bijna voor alle verschillende contracten verschillende verantwoordingseisen. Kortom een lawine aan verschillende eisen. Gemeenten klagen over de kwaliteit van de ingediende verantwoordingen. Herhaaldelijk blijken hierin fouten of misvattingen te staan. Of er wordt getwijfeld aan de toegevoegde waarde en inhoud van de bestuursverklaring of controleverklaring, mede omdat accountants met elkaar soebatten over wat wel en juist niet gecontroleerd moet worden. De kosten lijken hier niet voor de baten uit te gaan want het huidige systeem wordt gezien als een ‘verantwoordingscircus’ zonder dat hier de voordelen van gezien worden. De huidige uitvragen lijken in ieder geval niet veel bij te dragen aan beheersing van het stelsel en verbetering van de kwaliteit van de geboden hulp.

Het is ondoenlijk alle stakeholders in de Jeugdzorg de revue te laten passeren. De laatste jaren zijn er vanuit de Transitie Autoriteit Jeugd (TAJ) regelmatig kritische evaluaties verschenen6. Ook de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft (recentelijk) kritische noten gekraakt met haar rapport ‘Kwetsbare Kinderen onvoldoende beschermd’7.

Dat geldt ook voor het Nederlands Jeugdinstituut (NJI). Die publiceert op haar website kerngegevens over de kwaliteit van de jeugdzorg8. Al deze uitingen laten zorgen zien rondom de inhoudelijke kwaliteit, tempo van geboden zorg(continuïteit) en toenemend aantal klachten bij incidenten, voor zover betrouwbaar en volledig geregistreerd in het verleden. Zorgelijk omdat het de bedoeling toch was om betere en meer toegankelijke zorg te leveren voor jeugdigen.

In de voornoemde brief maar ook uit andere signalen en publicaties blijkt dat gemeenten nog steeds worstelen met het vormgeven van het stelsel en hiermee de beoogde doelen van de decentralisaties. Er heerst nog geen stabiel functionerend Jeugdstelsel. Gemeenten zijn nog volop bezig met de transitieopgaven binnen het jeugddomein. Het tekort aan geld wordt gezien als hoofdboosdoener. Maar er zijn ook aanvullende kritiekpunten. Gemeenten zouden:

• Het stelsel dichtregelen met te veel contractuele bepalingen voor inkoop.
• Het aanbieders onmogelijk maken gepaste en kwalitatief goede zorg te leveren door structureel te lage tarieven te hanteren voor de dienstverlening.
• Het stelsel te rigide inrichten door te trage besluitvorming en zwalkend beleid rondom de uitvoering.
• Het primaat te veel hebben liggen op administratieve en financiële beheersing.
• Onvoldoende kennis hebben rondom de decentralisaties en het zorglandschap.

Kritische conclusies

Bovenstaand geeft geen positief beeld over de stand van zaken in de jeugdzorg. Partijen zijn ontevreden over elkaars functioneren. En verschuilen zich daarbij voor een belangrijk deel achter de financiën en de ‘opgedrongen’ of niet afdoende inrichting van het stelsel. Maar wie wacht dan op wie om de transformatie en decentralisatieopgave verder vorm te geven? Natuurlijk zijn maatregelen om het stelsel meer inzichtelijk en robuust te maken welkom. En wellicht onoverkomelijk bij een nieuw stelsel dat sinds 2015 functioneert. De vraag is of de voorgestelde maatregelen van minister De Jonge voldoende zijn om het stelstel te brengen naar de next level.

Het antwoord daarop is volmondig nee. De maatregelen zien toe op structuuraanpassingen en het voorschrijven van afspraken waaraan zowel gemeenten als zorgaanbieders zich moeten houden.

Dat is toch wel het paard achter de wagen spannen. Want waarom heb je de wetgever nodig om samen afspraken te maken die redelijk en transparant zijn. Gaat de gewenste en noodzakelijke transformatie van het stelsel dan wel plaatsvinden? Laten we eerlijk zijn, er zijn aanbieders die om inhoudelijke, financiële en mogelijk ethische gronden geen duurzaam bestaansrecht hebben.

En er zijn gemeenten die stevig moeten groeien in hun professioneel opdrachtgeverschap en toezicht. Dit alles wordt niet vanuit Den Haag geregeld. Sterker nog, ze hebben het geprobeerd en zie daar de aanleiding voor de decentralisatie. Partijen moeten hier in alle gevallen zelf invulling aan geven zonder zich te verschuilen achter ‘Haagse spelregels’ of het ontbreken ervan. Juist de implementatie en toezicht is lokaal of regionaal maatwerk. Meer eenduidige kaders kunnen hier slechts een gedeeltelijke oplossing voor zijn.

Een ADREM tegengeluid

Hoe zou het dan wel kunnen? Allereerst moet het huidige verantwoordingsstelsel voor het hele sociaal domein op de schop. Niet uitvragen omdat het moet voor de rechtmatigheidsverantwoording. Maar door het verbeteren en transformeren van de doelmatigheid van de dienstverlening. Het rechtmatig en innovatief presteren van de bedrijfsvoering en het duurzaam ontwikkelen van de keten op organisatieniveau. Hiervoor is het niet noodzakelijk om iets nieuws te ontwerpen.

De uitwerking kan dus met de bestaande afspraken in inkoopcontracten, immers gemeenten stellen hier al vaak de noodzakelijke (informatie-) eisen maar vullen deze nog vaak beperkt of traditioneel in. Maar het is wel noodzakelijk om tussen partijen een deugdelijk, integraal en duidelijk toezichts-/afsprakenstelsel af te spreken dat gebruikt kan worden voor (bij-) sturing van de afspraken tussen contractanten en partners in de keten in plaats van een weinig inhoudelijk toevoegend verantwoordings- en rechtmatigheidsdebat.

Gemeenten en zorgaanbieders moeten zelf de lead nemen in het vormgeven van een beter beheersing. Zo kunnen zij verder inefficiency en knelpunten in het huidige stelsel en ingrijpen ‘voor’ hen voorkomen. Minder toezicht, meer eigenaarschap. Dat moet toch mogelijk zijn.

Op basis van de bestaande knelpunten, ervaringen en opgaven wordt een ADREM antwoord voorgesteld! Want snelheid is geboden. De ADREM methodiek zet in op een helder kader met daarin de afspraken, wijze van toezicht en beoordeling. Dit op zowel de dienstverlening, bedrijfsvoering als organisatieontwikkeling. De methode vraagt aandacht voor de thema’s:

Ambitie –Doelmatigheid –Rechtmatigheid –Economisch –Maatschappelijk

In deze wijze van werken is het van belang dat zorgaanbieders en gemeenten transparant en gezamenlijk op willen trekken. Een model voor het hele sociaal domein met de ruimte voor maatwerk. Vanaf het opstellen van de indicatoren tot de verantwoording en verdere professionalisering van het stelsel is er een gezamenlijke verantwoordelijkheid.

Het beoogde doel is dat gemeenten en zorgaanbieders concrete afspraken maken op onderwerpen die van belang zijn voor sturing, beheersing, meting en functioneren van het stelsel. Vooraf de verwachtingen goed met elkaar afspreken en daarop samen (bij-)sturen. Dus nadrukkelijk geen eenrichtingsverkeer. Er worden heldere afspraken gemaakt en beoordelingen met elkaar uitgesproken. Deze afspraken zijn inclusief afspraken over de toegang en afspraken over maatwerk of specifieke vormen van jeugdzorg.

Op basis van risico-indicatoren en beheersmaatregelen wordt bepaald of een aanbieder laag, midden of hoog scoort. Afhankelijk van de score zal het toezichtkader bijgesteld worden.

Dat kan ook gelden voor de omvang van de dienstverlening, frequentie toezicht en verantwoording, opstellen doorontwikkeling en gezamenlijke (verbeter-)maatregelen. Het mes snijdt hierbij ook aan twee kanten. Want de gemeente krijgt een beoordelingsinstrumentarium waardoor zij beter haar verantwoordelijkheid kan nemen.

En een zorgaanbieder wordt beloond bij het aantoonbaar goed en beter presteren. Hetzij door groei, betere contract-/ financiële afspraken of het verminderen van het toezichtkader. Duurzaam en kwalitatief presteren naar vermogen (= nakomen afspraken) moet immers twee kanten op werken. In optimaforma dus als een bonus malus systeem.

Inhoudelijk en op hoofdlijnen ziet het model er qua hoofdlijnen en opzet als volgt uit.

Als het goed is zijn de kenmerken en indicatoren niet nieuw voor gemeenten en zorgaanbieders. Want, zij het wellicht iets anders benoemd, bovenstaande zaken worden vaak al uitgevraagd of zijn voor een zorgaanbieder noodzakelijk om maatschappelijk verantwoord te kunnen en te willen ondernemen. Het ontbreekt vaak nog aan een integraal beeld over het presteren van de zorgaanbieder, zaken worden fragmentarisch uitgevraagd, of afspraken en vervolgstappen worden onvoldoende concreet gemaakt.

De huidige verantwoordingsdocumenten, zoals productieverantwoordingen en jaarverslagen en jaarrekeningen voldoen hier vaak niet aan. En daarnaast zijn dergelijke verantwoordingen achteraf in plaats van vooraf. De kracht van een betere samenwerking zit erin om vooraf het speelveld te verkennen en gezamenlijke afspraken te maken. Zonder extra administratieve last hebben alle partijen het voordeel van samenwerking om het stelsel samen te ontwikkelen naar het next level. Als winstpunten van deze samenwerking zien wij de volgende resultaten:

• Heft in handen nemen en terugwinnen vertrouwen in het sociaal domein en het stelsel.
• Werken aan een beter stelsel voor de cliënt en leveren van duurzame kwaliteit.
• Slimmer inrichten van het stelsel met doelmatige en doeltreffender keuze met een betere dienstverlening en bedrijfsvoering.
• Afslanken van de controle- en toezichtsketen en dito kosten.

Frank van Kuijck RA RO EMIA is eigenaar en oprichter van Toetssteen BV (www.toetssteen@com). Frank is zelfstandig adviseur voor de publieke sector. Daarnaast is hij kritische sparringpartner voor toezichthouders en bestuurders en verbonden aan de Universiteit van Tilburg.

Melle Wijma is een pragmatische (verander)manager en organisatieadviseur in het gemeentelijk sociaal domein. Als mede oprichter en directeur van Transitiepartners (www.transitiepartners.nl) zet hij zich in voor beleid, sturings- en bekostigingsvraagstukken, analyse, inkoop en monitoring.

Drs. Ronald de Bruijn RA CIA heeft 20 jaar ervaring als accountant in het publieke domein, bij familiebedrijven en in het bedrijfsleven. Hij is zelfstandig professional en actief op het snijvlak van control, finance & audit. Met name bij de rijksoverheid, semi-publieke instellingen en gemeenten.

 

1. Verwijzing website NJI van 3 januari 2020 https://www.nji.nl/nl/Wet-en-regelgeving/De-geschiedenis-van-het-jeugdstelsel.

2. Kamerstukken II 2019/20, 31839, nr. 699 (Brief Jeugdzorg Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en Minister voor Rechtsbescherming d.d. 7 november 2019).

3. Kamerbrief uitkomsten voorjaarsnotabesluitvorming van 27 mei 2019 – Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

4. Website Follow the Money (FTM)  – https://www.ftm.nl/dossier/zorgcowboys.

5. Website NBA – ISD protocol 2018 (2019) van 18 april 2019 https://www.nba.nl/themas/controleprotocollen/uitkomst-copro-beoordelingen/provincies-en-gemeenten/algemeen-accountantsprotocol-isd-2018-2019/.

6. Eindbericht van de Transitie Autoriteit Jeugd – 19 december 2018.

7. Kwetsbare kinderen onvoldoende beschermd – IGJ en IJenV – november 2019.

8. https://www.nji.nl/nl/Databank/Cijfers-over-Jeugd-en-Opvoeding/Overzicht-van-het-jeugdstelsel-Inspectie-Jeugdzorg